Serwis Kadry Zarządzającej ZOZ

• Wielokrotnie podkreślał pan, że w najbliższych latach najważniejsze w ochronie zdrowia będą procesy konsolidacyjne i przekształcenia. Pozwolą racjonalnie wykorzystywać zasoby. Co konkretnie miał Pan na myśli?

- System ochrony zdrowia to dwie podstawowe części składowe. Część popytowa obejmuje mechanizmy i instytucje, które wprowadzają pieniądze na rynek i kontraktują usługi, ale też wywołują działania, stwarzają bodźce. W naszym systemie taka instytucja to NFZ, który wykorzystuje obowiązkową składkę zdrowotną do kontraktowania usług, refundacji leków, finansowania programów zdrowotnych; a także rynek prywatny, na którym w różny sposób płacimy za usługi, wykupujemy leki, produkty abonamentowe i w małej skali - ubezpieczeniowe. Druga część to świadczeniodawcy, czyli szpitale, przychodnie, ambulatoria, specjaliści, dostawcy leków. W obu obszarach widać dwa główne trendy.

• O jakich trendach Pan mówi?

- Zacznę od tego, że to, o czym dzisiaj dyskutujemy - niedoskonałości systemu, jest w dużej mierze skutkiem nieefektywnego wykorzystania zasobów i środków. W szpitalach mamy za dużo łóżek, a sprzęt diagnostyczny i terapeutyczny często  wykorzystywany jest w niewielkim stopniu. Kolejki pacjentów nie są kolejkami do łóżek, specjalistów czy sprzętu  -niewykorzystanych; ale do pieniędzy NFZ, których jest tylko tyle, ile wynosi suma naszych składek zdrowotnych.

Patrząc głębiej, jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest powielanie procedur, a więc i sprzętu, wyposażenia, przez szpitale położone blisko siebie. Jednocześnie placówki w Polsce są w większości niewielkie, z małymi kontraktami, więc nie ma mowy o ekonomice skali i efektywności. I jeszcze jedno. Szpitali jest ponad 750, co pokazuje, jak rozproszona jest ta infrastruktura. Doświadczenia innych krajów, np. Czech, gdzie trwa konsolidacja, pokazują, że w większych organizmach można lepiej wykorzystać te same zasoby, także w zakresie dostępności dla pacjentów, uzyskać większą efektywność. Uważam, że jeżeli nie nastąpi u nas konsolidacja, to w perspektywie kilku, kilkunastu lat część szpitali po prostu upadnie.

• Czyli trzeba postawić na konsolidację...

- Zachęcam organy założycielskie do wyprzedzenia tego trendu, bo im później, tym będzie  trudniej. Dobre jednostki z powodzeniem dadzą sobie radę, ale słabsze z czasem wypadną z rynku. Oczywiście samorząd może słabe szpitale stale dofinansowywać, ale jest to działanie w dłuższej perspektywie bez sensu, bez szukania innych rozwiązań strukturalnych. Lepsze jest budowanie większych podmiotów, które w ramach większej struktury będą efektywniejsze, lepiej wykorzystają wspólne zasoby sprzętowe i ludzkie, będą miały więcej pieniędzy na inwestycje, co pozwala optymalizować działalność i unowocześniać ją. To jedyny, sensowny kierunek, na razie realizowany w sektorze prywatnym.

W Polsce widać obecnie niewielki, ale zauważalny trend przekształcania i prywatyzacji szpitali powiatowych. Prywatni właściciele takich sprywatyzowanych szpitali nie zamykają żadnych oddziałów, ale dzięki ich konsolidacji osiągają lepsze efekty - zasoby są lepiej wykorzystywane, szpitale mają zyski, nie zadłużają się.

Niedoskonałością świadczeniodawców publicznych jest także mnogość organów założycielskich. One ze sobą nie współpracują, bo nie ma motywacji do współpracy. Każdy ma inne zasady działania i własne ambicje. W Warszawie jest np. kilka organów założycielskich, m.in. samorządy różnych szczebli, Uniwersytet Medyczny, MSWiA, MON, Ministerstwo Zdrowia, nie licząc prywatnych inwestorów. W takiej sytuacji znalezienie optimum funkcjonowania publicznych podmiotów jest trudne. Jednak nie należy się tym zrażać i szukać rozwiązań, a nie wyłącznie narzekać na trudną rzeczywistość.

• Omówione przez Pana skrajne przypadki pokazują, że nie tędy droga...

- Stworzenie otoczenia czy struktury, w której będzie występowała konkurencja płatników oznacza z jednej strony profesjonalizację zakupów,  z drugiej stworzenie bodźca do starania się o pacjenta. Każdy płatnik czy ubezpieczyciel będzie chciał mieć jak najwięcej uczestników - pacjentów, więc zacznie o nich dbać i zabiegać.

Trzeba jednak pamiętać, że rynku ochrony zdrowia nie można pozostawić czystej grze konkurencyjnej, musi więc być to konkurencja regulowana. Tak jest w sześciu krajach europejskich. Regulator i regulacje pilnują tego, by system nie dyskryminował ludzi chorych czy starszych, by przestrzegano zasad solidaryzmu społecznego. Za pośrednictwem mechanizmów wyrównywania ryzyka, pieniądze przelewane są między ubezpieczycielami, by wyrównać środki z kosztami portfela uczestników, a nie pozostawiać składek tam, gdzie zostały zebrane. Mogłoby się bowiem okazać, że jeden fundusz ubezpieczeniowy koncentruje samych młodych i zdrowych, więc jest bogaty; a drugi tylko starszych i bankrutuje. Dlatego w systemach konkurencyjnych ważna jest rola regulatora publicznego, który nie dopuszcza do takich sytuacji.

• Jak w Polsce wprowadzać zmiany zwiększające konkurencyjność na rynku?

- Przede wszystkim musimy się uczyć od innych, bo jest już kilka dobrych przykładów na świecie. Jednocześnie trzeba uważać na to, by rozwiązań nie kopiować, ponieważ każdy rynek ochrony zdrowia ma specyfikę lokalną, uwarunkowania społeczne, demograficzne, stopień zamożności społeczeństwa, sytuację polityczną. Najlepszym europejskim przykładem jest bez wątpienia Holandia. Tam nad reformą pracowano 20 lat, co  najlepiej pokazuje, że to proces ciągły. Moim zdaniem można by to robić szybciej, ale oczywiście wszystko zależy od woli politycznej.

• Czyli co należałoby zrobić?

- Po pierwsze uregulować ubezpieczenia w segmencie prywatnym, komplementarnym, dobrowolnym. W miejsce, gdzie dziś sami wydajemy pieniądze, np. na abonamenty medyczne; przez regulacje trzeba by stworzyć system takich ubezpieczeń; przygotować rynek do konkurencji wśród płatników. W Polsce przygotowanie do takich zmian, moim zdaniem, powinno trwać pięć-sześć lat.

• Czy poza Holandią są jeszcze jakieś wzorce, z których moglibyśmy skorzystać?

- W Europie, jak wcześniej mówiłem, jest sześć rynków, na których występuje konkurencja płatników. Jest ona realizowana w różnych modelach. Rynek belgijski, czeski są bliższe naszym dawnym kasom chorych sprzed 2003 r.; niemiecki jest rynkiem mieszanym, w którym współuczestniczą kasy chorych i towarzystwa ubezpieczeniowe. Rynek brytyjski ma narodowego płatnika i w jakimś segmencie ubezpieczenia komplementarne. W Szwajcarii zastosowano  model ubezpieczeniowy.

Z każdego z tych rynków można czerpać pewne doświadczenia. Różni je forma, w której realizowany jest model ubezpieczeniowy. Może być to rynek, na którym są prywatni gracze ubezpieczeniowi, czy kasy chorych - jednostki quasi publiczne. Mogą być towarzystwa ubezpieczeniowe czy towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Na przykład w Holandii mocno rozwinęły się te drugie, czyli spółdzielnie uczestników. Można podpatrywać te rozwiązania, ale trzeba  pamiętać o obowiązkowym zbiorze cech towarzyszących rynkowi ochrony zdrowia.

• Czyli to, co niezbędne, by powstał konkurencyjny rynek płatników.

- Chodzi tu m.in. o takie kwestie, jak możliwość wyboru płatnika. Nie może on być dominujący, musi być dostępna informacja dla pacjentów, by mogli dokonywać świadomych wyborów. Musi też być system regulacyjny, który gwarantuje przestrzeganie zasad solidaryzmu i niedyskryminowania. Bez tego  się nie sprawdzi. Konieczne jest także ograniczenie tzw. efektu gapowicza, czyli ludzi, którzy nie wnoszą składki, a czerpią pożytki. Musi być silny regulator pilnujący zasad regulacyjnych. To są cechy wspólne. A dalej - szczegóły, którymi systemy się różnią.

Mają też jednak cechę wspólną - konkurencja nie jest czymś samym w sobie, ale mechanizmem tworzącym bodźce do tego, żeby bardziej efektywnie wykorzystywać zasoby. Przecież w rynku ochrony zdrowia chodzi o to, by z tych zasobów finansowych, które Polacy są w stanie wydać na zdrowie, otrzymać jak najwięcej i adekwatnych do potrzeb usług oraz jednocześnie ograniczyć  nadużywanie korzystania z nich np. przyjmowanie pacjentów do szpitali, choć powinno się ich obsłużyć w systemie opieki ambulatoryjnej.

• Jak pan sądzi, kiedy realnie zmiany nastąpią?

- Jeśli chodzi przekształcenia szpitali, mam nadzieję, że proces ten przyspieszy na początku kadencji samorządu. Co ważne, zmiany będą nie tylko na poziomie powiatów, lecz także województw. Ale jest to proces, który potrwa.

W kwestii płatnika i rynku po stronie popytowej, mam nadzieję, że w tym roku resort zdrowia przygotuje ustawę o ubezpieczeniach komplementarnych, która zacznie regulować produkty ubezpieczeniowe na rynku ochrony zdrowia, a tym samym rozwiną się ubezpieczenia prywatne. To przygotuje grunt pod reformy rynku płatnika, co jest niezbędne. Nie ma moim zdaniem innego mechanizmu administracyjnego w obecnej strukturze narodowego płatnika, który metodą nakazowo-zakazową spowodowałby zmiany prowadzące do lepszego wykorzystania zasobów.

• Dziękuję za rozmowę.