Serwis Kadry Zarządzającej ZOZ

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta:

1. o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
2. o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
3. o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (§ 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Oświadczenia wymienione w pkt 1 i 2 służą realizacji prawa pacjenta w zakresie zachowania w tajemnicy informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych oraz do wskazania osoby, której takie informacje mogą być przekazane.

Podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta (art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Po śmierci pacjenta, prawo wglądu do jego dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Nie jest wymagane złożenie odrębnego upoważnienia na wypadek śmierci. 

W przypadku lekarza rodzinnego, oświadczenie złożone przez pacjenta zachowuje ważność do czasu jego odwołania lub zmiany - bez konieczności powtarzania przy każdej wizycie u lekarza. 

Wymóg dołączania do dokumentacji wewnętrznej wymienionych wyżej oświadczeń nie uniemożliwia zakładowi opieki zdrowotnej zrezygnowania z prowadzenia papierowej dokumentacji medycznej. Rozporządzenie przewiduje bowiem możliwość wykonania odwzorowania cyfrowego dokumentu papierowego (czyli zeskanowania) i umieszczenia go w systemie informatycznym. 

Oświadczenie, o którym mowa w pkt 3 ma odmienny charakter i ze swej istoty powinno być składane każdorazowo przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego. Jednak, zgodnie z zasadami określonymi w rozdziale 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, do których odwołuje się w tym zakresie rozporządzenie, udzielenie takiej zgody w formie pisemnej wymagane jest tylko w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta.

W przypadku świadczeń udzielanych przez lekarza rodzinnego zgoda na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego może być wyrażona ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom (albo brak takiej woli). 

Regulacje zawarte w rozporządzeniu z 2010 r. obowiązują od 1 stycznia 2011 r. i mają zastosowanie do dokumentacji medycznej prowadzonej po tym dniu. Przepis przejściowy dopuszcza prowadzenie dokumentacji w sposób określony w przepisach dotychczasowych przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia. Nie oznacza to jednak obowiązku dostosowania dokumentacji powstałej przed tym dniem do nowego rozporządzenia (np. jej przepisywania, czy uzupełniania), a jedynie umożliwia podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych przygotowanie (tam, gdzie zachodzi taka potrzeba) nowych druków, formularzy, pieczątek lub dostosowanie systemu elektronicznego, zgodnie z nowymi przepisami.