Rozsądek, analiza i brak pośpiechu pomogą dostosować się do nowych przepisów w ochronie zdrowia
Wywiad z Maciejem Pirógiem, dyrektorem Instytutu „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”, doradcą Prezydenta RP ds. zdrowia
Od lipca tego roku obowiązuje ustawa o działalności leczniczej. Wciąż pojawiają się wątpliwości interpretacyjne, które być może wyjaśnią rozporządzenia. W międzyczasie będą wybory. Czy nie obawia się Pan, że może to wpłynąć na kształtowanie się nowych przepisów? Czy będzie Pan monitorował wdrażanie ustawy?
- Ustawa o działalności leczniczej jest co prawda jedną z pakietu ustaw zdrowotnych uchwalonego przed kilkoma miesiącami, ale z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia - najistotniejszą z przyjętych regulacji. Formalnie i faktycznie zastępuje ona ustawę o zakładach opieki zdrowotnej. Zmiana była konieczna, bowiem ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, która regulowała całość funkcjonowania systemu - może poza jego finansowaniem, co zmieniono w 1999 r. - była anachroniczna. W chwili powstania, 20 lat temu, ustawa o zakładach opieki zdrowotnej była dobra na okres przejściowy, ale powinna zniknąć w 1999 r. Zmiana systemu budżetowego na ubezpieczeniowy, czy jak nazywają go niektórzy analitycy - paraubezpieczeniowy, wymuszała bowiem także możliwość, czy większą dowolność w zakresie organizacji ZOZ. Powinny one mieć formę przystającą do sytuacji rynkowej, jeśli można mówić o normalnej grze rynkowej w ochronie zdrowia. Z tego punktu widzenia uchwalenie ustawy było niezbędne. Natomiast jeśli chodzi o rozporządzenia do niej, to przewrotnie mówiąc, opóźnienie ich wydania daje chwilę oddechu na dalsze kroki we wdrażaniu przepisów. Zatem ustawa jest, pewne rozwiązania są możliwe i z rozporządzeniami czy bez nich mogą być wdrażane. Natomiast z niektórymi działaniami, skutków których nie do końca można przewidzieć, należy jeszcze poczekać. Czy to powinno być monitorowane? Czy ktoś będzie to robił? Mam nadzieję, że tak. Z taką deklaracją wystąpiłem jako doradca Prezydenta RP razem z ministrem kompetentnym w tym obszarze z Kancelarii Prezydenta - prof. Ireną Wóycicką. Wyraziliśmy gotowość monitorowania tego, co się dzieje, by wiedzieć, jak jest i zainspirować do reakcji prawnej lub systemowej, gdy będzie coś się działo nie tak, by ustawodawca lub rząd jak najszybciej reagowali, jeżeli byłaby taka potrzeba.
Czy Pana zdaniem fakt, że w myśl ustawy podmioty lecznicze będą bardziej podlegać regułom ekonomicznym, zracjonalizuje pracę np. poradni specjalistycznych, do których są największe kolejki i problem ten z każdym rokiem staje się większy?
- Problem jest złożony i na pewno ekonomia nie jest jedynym lekarstwem na poprawę sytuacji. W ochronie zdrowia mamy tendencję do tworzenia mitów, które wszystko rozwiążą, albo zepsują. A to zawsze jest uproszczenie. Każdy przepis, gdy powstaje, jest na ogół adekwatny do sytuacji. Poprzednia ustawa, gdy ją tworzono, była dobra, ale to już minęło. Dobra formuła prawna podmiotów leczniczych jest potrzebna i nowa ustawa stanowi krok w dobrym kierunku. Czy załatwi wszystkie bolączki, w tym największą - dostępność do poradni specjalistycznych? Oczywiście, że nie. Natomiast to jeden z powodów, dla których to powinno być racjonalne, choć nie główny i nie najważniejszy. Kluczowym dla dostępności jest poziom i sposób finansowania. A dostosowanie się do niego wszystkich graczy w systemie opieki zdrowotnej wymaga czasu. Dlatego dobranie sposobu dysponowania skończoną pulą pieniędzy, to główny czynnik poprawy lub pogorszenia systemu. Skutecznie zepsuliśmy proponowane dobre rozwiązania dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. W tej chwili wygląda ona gorzej niż jeszcze kilka, kilkanaście lat temu. Co gorsza, samą ideę na tyle zdeprecjonowano, że odbudowa będzie trudna. To element systemu poniżej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Jest też taki powyżej lub mogący być realizowany równolegle, ponieważ opiekę specjalistyczną można prowadzić w ambulatorium. U nas zbyt duży procent takich usług odbywa się w szpitalu. Tylko dlatego, że to się opłaca. Jeżeli coś jest nieracjonalnie opłacane, to usługodawca - szpital, przychodnia, lekarz, dostosowują się do tego. Standard i obiektywna wycena, to klucz do racjonalnego finansowania systemu opieki zdrowotnej.
Ustawa ograniczy takie sytuacje?
- Nowe przepisy wprowadziły od 1 lipca br. zróżnicowane finansowanie specjalistyki ambulatoryjnej - to dobry kierunek. Jak to będzie wyglądało w szczegółach, na razie nie wiadomo. Potrzeba kilku miesięcy, by zobaczyć, jak to działa. Być może NFZ będzie musiał coś skorygować. Ale poprawa dostępności to jest po pierwsze poprawa POZ, a po drugie racjonalne, bardziej nastawione na ambulatorium finansowanie usług zdrowotnych za publiczne pieniądze. Organizacja ZOZ: spółki czy zespołu przychodni, ogólnie świadczeniodawcy, jest sprawą ważną, ale dla tej kwestii drugorzędną.
W jakim zakresie podmioty lecznicze powinny podlegać regułom ekonomicznym? Czy nie ma obaw, że dojdzie do likwidacji mniej dochodowych działalności?
- Trzeba pamiętać, że mówimy o komunalizacji, ponieważ właścicielem ZOZ, nawet jeśli są to spółki prawa handlowego, jest państwo, najczęściej samorząd powiatowy lub wojewódzki. Zatem obowiązki, które spoczywały na SP ZOZ, organy te muszą nadal realizować. W tej grze, nie do końca czysto rynkowej, ZOZ, którego właścicielem jest podmiot publiczny, nawet ten przekształcony w spółkę, nadal działa na zasadzie non profit. Nawet jeśli ma zysk, przeznacza go na podniesienie standardów, jakości, na modernizację, innowacyjność. Mówimy o podmiotach, które leczą i prowadzą działalność za pieniądze publiczne. Oczywiście teoretyczne niebezpieczeństwo likwidacji mniej dochodowych działalności istnieje. Płatnik, nawet oferując publiczne pieniądze, nie zmusi świadczeniodawcy do tego, by zakontraktował dane usługi. Właściciel powinien o to zadbać, ponieważ to on - samorząd terytorialny odpowiada za zagwarantowanie, że potrzeby ludności w zakresie ochrony zdrowia będą realizowane. Nawet w takim, który nie opłaca się podmiotowi publicznemu. Tajemnicą poliszynela jest, że z środków publicznych finansowane są dziedziny, które się wyraźnie nie opłacają. Są dziedziny, które są przepłacane np. dializoterapia czy kardiologia inwazyjna i takie jak np. pediatria czy psychiatria, które są niedoszacowane. Prowadzenie potrzebnej społecznie działalności przez podmioty prywatne można wymusić konkurencją. Niebezpieczeństwo, o którym mówimy, istniało także wcześniej. I w systemie budżetowym, i w tym, w którym jesteśmy od 1999 r., w którym jeszcze nie było spółek, poza nielicznymi samorządowymi. W każdym miejscu zdarzało się przerzucanie pacjentów z jednego do drugiego sektora, czy na wyższy poziom referencyjny; odsyłania, by nie ponosić kosztów tam, gdzie danemu podmiotowi się to nie opłacało. Piramida tego przerzucania, poczynając od lekarza rodzinnego, przez ambulatorium czy szpital powiatowy, wojewódzki, kończąc na szpitalu klinicznym i instytucie, który nie miał dokąd odesłać, nie była rzadka. Nie sądzę, by ta nawet częściowa gra rynkowa, którą wprowadza ustawa, w zasadniczy sposób to zmieniła.
Często się mówi, że polską ochronę zdrowia poprawiliby lepsi menedżerowie, że powinno ich być więcej. Jak pan widzi możliwość „udoskonalenia” kadry zarządzającej? Czy lekarze kierujący jednostkami powinni przechodzić szkolenia z zasad prowadzenia firmy np. z Kodeksu spółek handlowych? Czy takie przedmioty należałoby włączyć do programu studiów lekarskich?
- Wrócę do tego, o czym już mówiłem. Jeśli to jest nie do końca wolny rynek, to też nie do końca zarządzający ZOZ będzie stricte menedżerem, dla którego liczy się głównie zysk. To dotyczy publicznej ochrony zdrowia, ale może inaczej wyglądać w sektorze prywatnym. Nasuwa się pytanie, czy to powinien być zarządca czy lekarz? Najlepsze byłoby połączenie obu umiejętności. Potrzebne są predyspozycje do kierowania zespołami ludzi, konsyliacyjność, a nie tylko znajomość medycyny. Ukończenie studiów medycznych to za mało. Potrzebne są drugie studia, lub chociaż podyplomowe, albo w szerszym zakresie różne kursy doskonalące. Żeby zarządzać spółką, trzeba przejść obowiązkowo szkolenie z zakresu Kodeksu spółek handlowych. A co, jeśli pierwsze studia to ekonomia, zarządzanie czy prawo? Są - jak wszędzie - przykłady dobre, złe i takie sobie. Wszystko zależy od człowieka, jego predyspozycji, osobowości. Natomiast, jak się okazuje, nieznajomość realiów ochrony zdrowia często powoduje, że ktoś teoretycznie dobrze przygotowany nie za bardzo daje sobie radę w zarządzaniu szpitalem. A teraz, czy powinno być więcej elementów zarządzania na studiach medycznych? Jeżeli mielibyśmy coś do programu dodać, to zajęcia uczące umiejętności kontaktu z ludźmi, by być dobrym lekarzem nie tylko w zakresie znajomości sztuki medycznej, lecz także rozumiejącym drugiego człowieka. Więcej psychologii, humanizmu, elementów filozofii, etyki, a także umiejętności pracy w zespole. W tej chwili medycyna, to nie jest już medycyna mistrza i jego uczniów. To medycyna zespołowa. Myślę, że to, co na uniwersytetach medycznych jest - zdrowie publiczne, organizacja i zarządzanie, wystarczą. Jeśli sam lekarz chce być przedsiębiorcą - jego sprawa. Ja bym tego ze studiami bardziej nie wiązał.
Jakie wskazówki mógłby Pan dać menedżerom, którzy muszą się dostosować do nowych przepisów?
- Nie jestem wyrocznią i nie widzę siebie w roli osoby dającej wskazówki. W momencie pewnej nieprzewidywalności przepisów, powstawania ich w zaciszu gabinetów, a nie współtworzenia, w praktyce jest tak, że zarządzający musi dostosować się do przepisów i lepiej lub gorzej, szybciej albo wolniej robi to. Obowiązują nas rozsądek, umiar, brak pośpiechu, analiza. Tu nie trzeba być pierwszym, chyba, że czeka się na przepis i wówczas trzeba skoczyć na głęboką wodę. Jednak najczęściej tak nie jest. Tylko tak się wydaje, że od jutra coś się zawali. Nie. Może przeze mnie przemawia doświadczenie, praca w różnych miejscach. Może nie mówią o tym zasady zarządzania, ale praktyka najlepiej potwierdza, że tak właśnie jest.
Czy menedżerowie placówek medycznych zgłaszają Panu problemy jako doradcy prezydenta? Reaguje Pan na nie?
- Zbyt wielu sygnałów np. w bezpośrednich listach nie ma. Zapewne w dużym stopniu wynika to z faktu, że jesteśmy grupą ludzi, którzy w różnych gremiach wymieniają się uwagami, doświadczeniami. Zatem, jeżeli o czymś się dowiaduję, to w ten sposób, a nie jako doradca. Moim zdaniem to dobrze, że potrzebną wiedzę zdobywam poprzez bezpośrednie kontakty ze środowiskiem. Niech każdy robi to, co wynika z jego konstytucyjnych uprawnień. Jest tendencja, by z problemem trafić jak najwyżej. A w praktyce najlepiej dotrzeć tam, gdzie można go rozwiązać. Prezydent, jego kancelaria bardzo często nie są takim miejscem. Wśród listów trafiających do mnie z zakresu ochrony zdrowia są albo sprawy jednostkowe, w przypadku których staramy się pomóc piszącym, albo takie, których adresatem nie powinien być prezydent - to sygnały z mniejszych jednostek ochrony zdrowia czy organizacji pozarządowych, że NFZ w danym miejscu czegoś nie zakontraktował, choć powinien, albo robił to i przestał. To, że listów jest mało, świadczy o dojrzałości zarządzających, którzy jeśli mają uwagi, postulaty, artykułują je w adekwatnych do tego miejscach. Natomiast inną kwestią, o której wspomniałem na początku, jest monitorowanie ustaw. Chcemy to robić aktywnie, a nie tylko czekać na protesty. Chodzi o to, by z pomocą NFZ i Ministerstwa Zdrowia pytać, jak sprawy wyglądają, by mieć materiał całościowy, jak w praktyce ustawa jest stosowana. Wiadomo jednak, że potrzebne są akty wykonawcze, by było o czym mówić.
Jak pan ocenia możliwość w miarę szybkiego powstania rozporządzeń do ustawy?
- Jest okres wyborczy, co może być i dobre, i złe. Po raz pierwszy jest możliwość kontynuacji, co posłużyłoby ochronie zdrowia, bo to są procesy długotrwałe czy wręcz permanentne. Chcę podkreślić, że z punktu widzenia dyrektorów zoz-ów termin wydania rozporządzeń nie ma aż tak wielkiego znaczenia. Może mieć, jak wspominałem w sytuacjach jednostkowych, gdzie zarządzającemu potrzebny jest sygnał np. że może się przekształcić w spółkę. Poza tym najczęściej nie.
Zatem najlepsze, co można zrobić w nowej sytuacji, to spokojnie czekać i przystosowywać się do przepisów...
- Odpowiem przykładem, spostrzeżeniem pacjenta, którym byłem, ale jednocześnie dyrektora dużego szpitala, jakim jest Centrum Zdrowia Dziecka. Świadomie zadawałem pytania pilotującemu mnie lekarzowi w dużym szpitalu, który 1 stycznia br. przekształcił się w spółkę - co zmieniło się z punktu widzenia lekarza. To było w lutym-marcu br. Stwierdził, że nic poza jednym - nazwa jest dłuższa. Moje obserwacje wskazują, że dla wielu pracujących tam osób teraz, po pół roku, bo mam z nimi kontakt nadal jako pacjent, zmieniło się jedno i to jest świetne - sposób myślenia pracowników. Ten szpital miał z reguły kłopoty finansowe. Nie wiem, czy tylko dlatego, że jest spółką, ale teraz ich nie ma. Zaś z punktu widzenia pacjenta jest lepiej, poprawiła się dostępność do placówki. Szpital jest modernizowany, co nie do końca jest efektem przekształcenia, bo zależy od właściciela. Po co to mówię? Chcę pokazać, że zmiana nie zawsze jest najważniejsza dla zarządzających. Liczy się, jak to wpływa na sytuację pacjentów, którzy albo zmian nie odczuwają, albo widzą, że jest lepiej.
