Serwis Kadry Zarządzającej ZOZ

Mamy podstawowy pakiet pięciu ustaw zdrowotnych. Do tego dochodzą następne, np. kolejna nowelizacja ustawy o VAT czy projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. Obecnie medialnie nagłośniona jest druga nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, bo to jest nośne społecznie, ale dla ZOZ ma ona drugorzędne znaczenie. Może tylko takie, że z czasem będzie łatwiej z dostępem do lekarzy z potwierdzonymi certyfikatem umiejętnościami, np. wykonujących USG, bo do uzyskania niektórych uprawnień będzie wystarczające szkolenie. Ja osobiście wolałbym jednak, by robił to lekarz radiolog, a regulacja była taka, że USG wykonuje technik czy pielęgniarka, natomiast wyniki opisuje lekarz specjalista. Wolałbym też, by z myślą o większej dostępności lekarzy, zmieniono ustawę o zawodach pielęgniarki i położnej. Dałbym pielęgniarkom - jak w wielu krajach - szerokie uprawnienia wyręczania lekarza w wielu czynnościach przy pacjencie. Wracając do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zaskakuje, że nadal nie uwzględnia ona podstawowej sprawy, czyli planowania potrzeb edukacyjnych. Brakuje zapisu, że każdy samorząd, lokalna społeczność planują potrzeby zdrowotne z wyprzedzeniem, które pozwala wykształcić kadrę medyczną. Takie systemowe planowanie jest niezbędne.

Wprowadza ona kilka regulacji, o których mniej słychać, a mają duże znaczenie dla ZOZ. Przy przekształceniach niewiele mówi się o tym, co daje spółka kapitałowa samorządowi czy właścicielowi. Kładzie się nacisk na komercjalizację, na prywatyzację, na własność, na rozdzielenie właścicieli, zarządzających, nadzoru - to wszystko jest ważne. Zależnie kto mówi, jeden krytykuje, a drugi chwali. Natomiast dla mnie, który od podszewki zna świat spółek kapitałowych, ich główna siła polega na możliwości pozyskiwania na różne sposoby kapitału i kształtowaniu relacji inwestorskich. Spółki kapitałowe, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością czy akcyjne, a nawet spółki mieszane, gdyby je także brać pod uwagę, mają olbrzymie możliwości i różne drogi - konstrukcje finansowe pozyskiwania kapitału na rozwój. Nie wiem, dlaczego się to pomija. Dyskusje koncentrują się wokół tego, czy szpital będzie publiczną własnością czy prywatną, podczas gdy powinno się podkreślić, że najważniejsze jest to, że dzięki proponowanemu rozwiązaniu zniknie lub zasadniczo ograniczy się problem pozyskania kapitału. To ważne, ponieważ samorządy słusznie mówią o tym, że nie mają pieniędzy na rozwój szpitali, na utrzymanie. Nie jest najważniejsze, że prowadzone przez nie placówki się przekształcą, że będą zlikwidowane długi - co nawet akceptuję; że będzie właściciel, zarząd, że rozdział, ale istotne jest to, iż spółka kapitałowa dysponuje licznymi metodami pozyskiwania kapitału, a samorządu nie będzie stać na dalsze inwestowanie i pozyskiwanie środków na rozwój w strukturze samorządowej. Nie stać też na to państwa.

Tak. Jako państwo wyczerpaliśmy wszystkie proste metody pozyskiwania kapitału. Najpierw pożyczki strukturalne, potem prywatyzację przedsiębiorstw państwowych, następnie środki unijne, a wraz z nimi kredyty bankowe. I teraz jest tak, że mamy wiele samorządów mocno zadłużonych i pokaźny dług państwa. Więcej pieniędzy już nie będzie. Doszliśmy do twardego dna. Nie ma innych metod pozyskiwania pieniędzy. Jeśli ktoś ich nie ma,  musi zapłacić, aby je otrzymać. A jeśli państwo nie ma na to pieniędzy, to musi znaleźć partnerów, którzy je mają.

To fakt, jest przed tym nieprawdopodobna obawa. To skutek tego, że jako społeczeństwo jesteśmy nieufni, z rezerwą podchodzimy do osób czy instytucji z zewnątrz. W Niemczech, Anglii, Austrii kapitał prywatny realizuje zadania publiczne i nikt się z tego powodu nie obraża...

Ono u nas leży. Ale jako kraj doszliśmy do ściany, nie ma możliwości zrobienia kroku dalej. Oczywiście państwo nadal może emitować obligacje, które będą coraz droższe. Ta uliczka jest ślepa, a dalej jest tylko przepaść. Można by oczywiście restrukturyzować wydatki sztywne budżetu, ale na to chwilowo nie liczę - głos wyborców zdaje się ważniejszy od głosu rozsądku. Państwo już nie jest w stanie bardziej się zadłużyć, pozyskać jeszcze więcej pomocy unijnej. Na szczęście coraz głośniej się o tym mówi. Przy tym potrzeby infrastrukturalne państwa są ogromne - kolej, drogi, sieć energetyczna, elektrownie, gaz, ścieki itd. Gdzieś na tej liście potrzeb są także szpitale. Trzeba rewolucji świadomościowej, by społeczeństwo zaakceptowało fakt, że państwo więcej pieniędzy nie ma i mieć nie będzie, wykorzystało wszystkie proste drogi ich pozyskania. Jedyna ścieżka, która pozostaje, to znalezienie partnerów prywatnych, którzy będą realizowali cele publiczne.

Odwrotnie. Ja uważam, że - choć o tym się nie mówi - zmiany to gwarantują. Ustawa o działalności leczniczej mówi o spółkach kapitałowych i nakłania do tego, by się w takie spółki przekształcać.

Teraz bariera jest wyłącznie psychologiczna, a za chwilę będzie nią brak środków finansowych. Dlatego właściciele szpitali muszą zrozumieć, że pozyskanie kapitału jest możliwe poprzez spółkę kapitałową. Przekształcać SPZOZ powinni nie po to, jak się wskazuje, aby państwo udzieliło pomocy, bo to jest tylko zachęta; ale po to, by udostępnić mechanizm finansowania rozwoju. W obecnej sytuacji nie widzę możliwości rozwoju infrastruktury państwa bez udziału kapitału prywatnego i z tego względu ustawę oceniam pozytywnie. Ustawa otwiera taką drogę, bo spółka kapitałowa może emitować obligacje, akcje, obligacje zamienne na akcje, może brać kredyt hipoteczny, można w sposób wiarygodny zmierzyć jej zdolność kredytową. Poza możliwością brania przez SPZOZ kosztownych pożyczek bez zabezpieczenia lub emisji ryzykownych obligacji przez samorząd, wszystkiego tego SPZOZ nie może czynić. Ustawa otwiera taką drogę, ale błędem w komunikacji ze społeczeństwem jest niemówienie o tym. Jakby obawiano się powiedzieć, że nie ma innej drogi. Lepiej wyjaśnić, że spółki kapitałowe nie oznaczają prywatyzacji, lecz możliwość pozyskania kapitału.

Ustawodawca na pewno był świadomy celu, natomiast nie wyjaśnił, o co tak naprawdę chodzi. Zabrakło edukacji obywatelskiej, dlaczego przekształcamy szpitale w spółki kapitałowe, czemu to służy. Spółka ma cały wachlarz możliwości pozyskiwania pieniędzy. Natomiast kierownictwo SPZOZ może tylko zadzwonić do organu założycielskiego, może prosić o dotację państwo, podatnika unijnego lub otrzymać darowiznę, i koniec. A tam, gdzie kończą się możliwości zarządzających SPZOZ, otwiera się pole działania dla zarządu spółki kapitałowej. Samorząd powinien w tym rozwiązaniu przyjąć rolę silnego regulatora, bo tylko wtedy inwestor prywatny będzie dobrze wykonywał zadania publiczne. Inwestor chce powiększyć wartość spółki i osiągnąć zysk, a dzięki więzom umowy inwestycyjnej i silnemu lokalnemu regulatorowi będzie optymalnie realizował misję publiczną. Są ustawy regulacyjne, które w skali globalnej w innych sektorach rynku, np. w sektorze ubezpieczeniowym doskonale dbają o interes indywidualny klienta. Firmy te, dzięki silnej regulacji realizują misję publiczną, np. w zakresie ubezpieczeń OC. W ochronie zdrowia najlepszym regulatorem powinien być natomiast sam właściciel szpitala, gdyż to on najlepiej zna lokalne potrzeby i specyfikę powiatu czy województwa.

Absolutnie tak, choć - kiedy na jednej z konferencji coś takiego powiedziałem - zarzucono mi, że nie doceniam wiedzy samorządowców. Chcę jasno powiedzieć, że szanuję ich wiedzę i doświadczenie, ale zarządzanie spółką kapitałową jest czymś innym niż zarządzanie różnymi przedsięwzięciami w ramach samorządu czy nawet powiatem. Nie zabieram prawa samorządom, by się tym zajmowały, ale zdobycie potrzebnej wiedzy wymaga szeroko zakrojonego programu edukacyjnego. Choćby takiego, że oprócz umowy spółki handlowej należy zawsze zawierać umowę inwestorską czy wspólników. Jest to działanie opcjonalne, bo kodeks handlowy o tym nie mówi, ale mądrość właściciela i inwestora polega na tym, że siadają do stołu i ustalają, kto, na co i pod jakimi warunkami da pieniądze. Kluczowe jest przy tym doświadczenie i kompetencja, aby wiedzieć, jak umówić się na konkrety, np. powiat zgadza się, by inwestor zainwestował w szpital, powiat sprzeda część, a nawet całość spółki prowadzącej szpital, spółka wyemituje dodatkowe akcje, które pozwoli objąć inwestorowi, ale wszystko to pod określonymi warunkami: że szpital zachowa profil działalności, inwestor zainwestuje w nowy blok operacyjny, zbuduje drugie skrzydło, będzie poddawany kwartalnej kontroli itd. A to tylko początek. Krytycznych obszarów uzgodnień jest wiele, np. kwestie zatrudniania, wynagradzania, inwestowania, zarządzania płynnością, kosztami bieżącymi. To nie wynika z umowy spółki, ale znajduje się w umowie wspólników. Wiedza o konstruowaniu umów wspólników nie jest prosta, to klasyczna wiedza zarządcza, którą zdobywa się na studiach kierunkowych, a potem podczas wielu lat specjalistycznej praktyki dzięki stykowi z rynkiem finansowym.

Najpierw mój komentarz. Dziwię się, że tyle się mówi o Kodeksie spółek handlowych, a nie mówi się o tym, że równolegle do niego wspólnicy umawiają się na różne kwestie. Mogą się umówić, że jeśli partner nie zrealizuje zadań i doprowadzi spółkę prowadzącą szpital do tego, że złamie nie umowę spółki, lecz wspólników, to poniesie określone konsekwencje. I takiej wiedzy - poza wyjątkami - w samorządach nie ma. Mówię to z całą odpowiedzialnością, ponieważ wiem to z własnego doświadczenia. A teraz, odpowiadając na pytanie. Taki ekspert jest niezbędny. Ale przede wszystkim nieodzowny jest program szeroko zakrojonych szkoleń, ale niekoniecznie dotyczących Kodeksu spółek handlowych. Temat przewodni powinien dotyczyć tego, w jaki sposób funkcjonuje rynek kapitałowy, jakie są formy pozyskiwania kapitału, jak buduje się umowy, na co się można umówić, czego można żądać, co należy wpisać do umowy spółki, a co do umowy wspólników. To poważna wiedza. Tej wiedzy w regionach nie ma, co jeszcze raz podkreślam.

To nie jest przedsięwzięcie szczególnie skomplikowane. Wymaga tylko nakreślenia dróg postępowania, zaszczepienia sposobu myślenia. To nie są złożone szkolenia, są jednak wysokospecjalistyczne. Należy do nich przygotować wzory umów wspólników, wytycznych negocjacyjnych, więc wszystko jest do zrealizowania. Gdyby Ministerstwo Zdrowia podjęło taką inicjatywę, byłoby to ze wszech miar uzasadnione. I wtedy ustawa miałaby poparcie społeczne większe niż dziś, a także poparcie samorządowców, bo zrozumieliby oni, że nie stracą kontroli nad majątkiem szpitalnym, oni ją zachowają. Wciąż podkreślam, że nie trzeba mieć, aby kontrolować. Można cały szpital, nawet z majątkiem, oddać spółce, w której będzie się miało mniejszościowy udział, ale będzie się sprawowało kontrolę poprzez umowę wspólników. Spółka jest tylko wehikułem do tego, by realizować opiekę zdrowotną, natomiast dokumentem, który określa relacje, jak szpital funkcjonuje, jakie ma cele, kto w nim pracuje, jakie są warunki na stanowiskach zatrudnienia, jak się wybiera prezesa, dyrektora, personel medyczny, cały ład korporacyjny szpitala można, czy też należy, określić w umowie wspólników.

Tak, ponieważ ze względu na brak wsparcia, o którym mówimy, istnieje wymierne ryzyko, że samorządowcy nie wykorzystają pełnego potencjału, jaki idzie za mechanizmem spółki kapitałowej lub też - nie wiedząc, jak to zrobić - stracą szansę na rozwój. Bo najpierw trzeba wynegocjować umowę wspólników, a potem dopiero umowę spółki. I o tym trzeba wiedzieć.

W rozwoju spółki zmienia się rola właściciela. Na początku drogi mocno wspiera on zarząd w jego działaniach, by potem dawać mu coraz większą swobodę. To elastyczna kwestia, jak się rozłoży praca między zarządem a właścicielami spółki. Jednak w początkowej fazie rozwoju, a o tym mówimy, szkolenia powinny być dla jednych i drugich, bo muszą współdziałać. Na początku, gdy wiele kwestii się tworzy, uczestniczy w tym maksymalnie dziesięć osób - to one podejmują kluczowe decyzje. Czyli takie szkolenia byłyby na sześć-dziesięć osób. I jeszcze jedno. Szkolenia i wsparcie eksperckie jest potrzebne nie tylko szpitalnictwu, ale wszystkim sektorom przekształcającej się sfery zdrowotnej. Na koniec jeszcze raz podkreślę, że nie trzeba mieć, aby kontrolować. Wystarczy stworzyć reguły i je egzekwować.