Elektroniczna dokumentacja medyczna - co nas czeka

/appFiles/site_102/images/autor/KX4bVmq8ysDeFPA.png

Autor: Marcin Zemła

Dodano: 7 lipca 2015

Elektroniczna dokumentacja medyczna - co nas czeka

Pragnę nieco przybliżyć jakich zmian należy się spodziewać po wejściu nowelizacji ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Czytając projekt, nad którym niebawem będzie obradował sejm, przyznaję, że wygląda nieco imponująco i znacząco zmienia kontekst prowadzenia EDM w odniesieniu do obecnie obowiązującej ustawy. Widać, że projekt jest bardziej dojrzały niż jego poprzednik.

Zacznijmy zatem analizę.

1. Ustawa nadal dotyczy wszystkich. Nic się pod tym względem nie zmieniło.

2. Zasadniczo zmieniają się informację przechowywane w SIM (Systemie Informacji Medycznej). Teraz będziemy nareszcie mieli sensowną platformę gromadzenia danych o zdarzeniach medycznych zamiast tablic wskaźników czy notacji, gdzie te dane się znajdują. Za bezpieczeństwo w kontekście danych odpowiada minister właściwy do spraw zdrowia. Administrować nadal będzie jednostka rządowa.

Zyskaj darmowy dostęp do portalu serwiszoz.pl. Gwarantujemy, że znajdziesz na nim odpowiedzi na nurtujące Cię pytania! Nic za to nie zapłacisz. Zarejestruj się. To zajmie tylko 15 sekund!>>

Główna zmianą, która zwróciła moja uwagę jest zapis, który się w nowelizacji ustawy pojawia jako poprawka do art 11. Kluczowego art. będącego podstawową kością niezgody co do definicji literalnej terminu „dokumentacja medyczna”.

Do tej pory czytaliśmy:

„ ust. 1 Usługodawcy prowadzą elektroniczną dokumentację medyczną.”

Teraz definicja nam się rozbudowuje:

„Usługodawcy prowadzą elektroniczną dokumentację medyczną, o której mowa w art. 2 pkt 6 lit. b. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13, jest prowadzona przez usługodawców w formatach zamieszczonych na portalu edukacyjno-informacyjnym, o którym mowaw art. 36 ust. 1, oraz w Biuletynie Informacji Publicznej ministra właściwego do spraw zdrowia”.

Idziemy do art. 2. pkt. 6 lit. B

„Dokumentację medyczną indywidualną, w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. O prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wytworzoną w postaci elektronicznej.”

Czyli w praktyce odnosi nas ten artykuł do Rozporządzenia Ministra Zdrowia „w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania” (Dz.U. 2014 poz. 177) lub do każdego innego dokumentu, który w przyszłości zdefiniuje nam co jest a co nie jest indywidualną dokumentacją medyczną.

Jest to ogromny postęp projektu w stosunku do swojej poprzedniczki, która tym zapisaem narobiła delikatnego zamieszania w środowisku medycznym w związku z wymogiem prowadzenia dokumentacji zbiorczej w formie elektronicznej. Teraz będziemy mieli to uregulowane i jak sądzę zgodnie z zamierzeniami ustawodawcy.

Ustęp drugi projektu jest jeszcze ciekawszy w kontekście zmiany.

„2 Dane, w tym dane osobowe i jednostkowe dane medyczne, zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej usługobiorcy, zgrowadzone w systemie teleinformatycznym usługodawcy, są udostępniane za pośrednictwem SIM. Udostępnianie danych następuje za zgodą usługobiorcy”

Jest to piękny ukłon w kierunku GIODO jednak sam głeboko zastanawiam się nad konsekwencja praktyczną tego zapisu. Wyobraźmy sobie dzień, w którym wchodzi w życie obowiązek prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Nalezy rodzielić dokumentację indywidualną medyczną powstającą w systemie teleinformatycznym np. w szpitalu, poradni, gabinecie od tej, która jest przetwarzana w SIM. Usługodawca ma obowiązek połączenia i transportowania danych do SIM. Najprostrze formy udostępnienia danych w jednostkach ochrony zdrowia.

  1. Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej

  2. Wniosek lekarza orzecznika o udostępnienie dokumentacji medycznej

Rozumiem, że zamysłem usługodawcy było przekazanie dokumentacji medycznej indywidualnej innemu świadczeniodawcy. Rozumiem, że wtedy pacjent wyraża zgodę na jej udostępnienie aby np. inny lekarz, do którego się zwracamy mógł tą dokumentację zaciągnąć do swojego systemu i tam nadal ja przetwarzać.

Przeanalizujmy co się stanie kiedy zawnioskuje lekarz orzecznik ZUS o dokumentację indywidualna pacjenta. W zasadzie zgodnie z art 11 powinien on poprosić o zgodę pacjenta lub uzyskać dane drogą tradycyjną posiłkując się Ustawą o ochronie praw pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W nowelizacji analizowanej ustawy mamy taki ust. 8 mówiący o drodze uzyskania informacji poza SIM, więc jest taka możliwość. Jednakże już w art 12 tejże ustawy czytamy:

„Płatnikom, o których mowa a rt 2 pkt 9 lit a przysługuje dostęp do danych w tym również danych osobowych i jednostkowych danych medycznych usługobiorców (pacjentów) oraz danych dotyczących usługodawców, przetwarzanych w SIM, w zakresie niezbędnym do realizacji zadań, o których mowa w ust 1 pkt 1-6 i 8 oraz prawo do pobrania z modułu statystyczno-rozliczeniowego danych niezbędnych do rozliczenia udzielonych świadczeń medycznych”

Pytanie za zgodą czy bez zgody świadczeniobiorcy? Ustawa rysuje nam pewnego rodzaju procedurę. To przypomina trochę wnioski o udostępnienie danych Policji. Policja ma prawo prosić o udostępnienie danych osobowych jednakże ty;lko przy zachowaniu procedur wynikających z przepisu prawa.

Nie jestem prawnikiem i moje dywagacje na ten temat są jedynie teoretyczne. Brakuje mi w tym zapisie określenia tego artykułu jako wyjątku od reguły wprowadzonej do art 11. „Bez zgody świadczeniobiorcy”.

Znajdujemy nadal w tej samej ustawie ratunek jednakże dopiero w art 35.

„Brak zgody jest nieskuteczny wobec płatnika, o którym mowa w art 2 pkt 9 lit. , jeżeli udostępnienie jednostkowych danych medycznych jest związane z wykonywaniem przez niego zadań określonych w art 11 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w art 12 ust. 1 pkt 1-4, 6 i 8”

Brak zgody w tym przypadku czytam jako pisemne wyrażenie braku zgody jak również nie posiadanie pisemnej zgody pacjenta. Szkoda, że taki aspekt jest tak rozmyty i rozwleczony w ustawie, która została naprawdę konstruktywnie przebudowana.

Analizując dalej art. 11 dostajemy dodatkowe informacje dotyczące danych, które będą przetwarzane w SIM. Pomijając dane czysto medyczne są tam punkty słuszne moim zdaniem czysto identyfikacyjne wiąrzące zdarzenia medyczne z pacjentem, lekarzem, płatnikiem, usługodawcą.

Pamiętając o tym, że indywidualna dokumentacja medyczna jest również zewnętrzna trafiamy na ciekawy zapis w ust. 5.

„Usługodawca (czyli gabinet lekarski, poradnia, szpital) zamieszcza (nie ma tam słowa „może” czyli ma taki obowiązek) w SIM

1) w czasie rzeczywistym (domyślam się, że chodzi o dokładnie czas realizacji), dane, o których mowa w ust. 4 pkt 7 i 8

2) niezwłocznie, nie później niż w terminie 1 dnia od zakończenia zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji, dane, o których mowa w art. 4 pkt. 1 -6 i 9-13”

W art. 4 pkt 7 i 8 mamy recepty skierowania i zlecenia. Te mamy wprowadzać w chwili realizacji.

W pozostałych punktach są inne zdarzenia medyczne w skrócie, które maja się pojawić w systemie najpóźniej w dzień po realizacji świadczenia.

Na jeden i drugi punkt warto zwrócić uwagę świadczeniodawcom, a konkretnie menadżerom. Gabinety lekarskie poradzą sobie prawdopodobnie z ta dyscypliną czasową. Problem natomiast spory będą miały duże i średnie zakłady opieki zdrowotnej. W „naszej” medycznej rzeczywistości, z uwagi na organizację pracy zwłaszcza w szpitalach oraz odpowiedzialność lekarzy za kilku pacjentów, często dane o których mowa w ust 2. trafiają do dokumentacji papierowej na dziś nawet z kilkudniowym opóźnieniem. Warto zatem wcześniej „przyzwyczajać” personel do takiej dyscypliny. Nie przygotowana jednostka ochrony zdrowia do takiego rytmu pracy może mieć większe problemy, gdyż ciężko przewidzieć jak SIM będzie pilnował wymogu ustawowego.

Art. 14a wprowadza nam KSM – Kartę Specjalisty Medycznego, która ma służyć do identyfikacji i uwierzytelniania pracownika medycznego. W przygotowaniu jest również rozporządzenie określające dokładną jej konstrukcję i zawartość. Będzie ona służyła pracownikom medycznym jako podpis traktowany na równi z podpisem własnoręcznym. To również zamyka dyskusję dotyczącą wydawania podpisów kwalifikowanych dla lekarzy. Podpisywać dokumentację będziemy tak jak do tej pory zgodnie z przepisami korzystając z KSM zamiast długopisu. Dobra informacją jest również fakt kosztów zapisanych w ustawie.

Przeciętnie podpis kwalifikowany kosztuje w okolicach 200 zł i to na okres maksymalnie 2 lat. KSM będzie ważna lat 10 i będzie wydawana bezpłatnie na wniosek. Chyba, że ja zgubimy. Wtedy koszt jej nie może przekroczyć 25 zł.

To również ważny aspekt rozwiązujący kwestię zarówno uwierzytelniania lekarza, jak również sygnowania wytworzonych dokumentów w świecie elektronicznym. Należy jednak przypilnować w kontekście wejścia w życie terminów ustawowych własnych infrastruktur w jednostkach ponieważ sama karta się nie przeczyta. Będzie niezbędne uprzednie wyposażenie stanowisk w czytniki kart. Na rynku jest dostępny szeroki wybór. W tym celu będzie trzeba skontaktować się również z usłuigodawcą w kontekście systemu teleinformatycznego aby podał specyfikację czytników, które będą rozpoznawane przez system, z którego będziemy korzystać. Uważam, że już teraz powinny się rozpocząć działania zakładające pewien plan w tym względzie biorąc pod uwage terminy wejścia w życie poszczególnych faz, gdzie te podpisy będą już niezbędne. Mam tez głęboka nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia wprowadzając ten zapis odpowiednio wcześnie zadba o możliwość uzyskania tych kart. Z czasem jednakże jest dosyć ciasno.

W ust. 19 czytamy, że Minister właściwy ds. zdrowia określi nam parametry techniczne i opis struktur danych zawartych na karcie KSM. Takie rozporządzenie jest już przygotowane i zapewne czeka na wejście w życie przepisów ustawy.

Kiedy pracownik medyczny będzie korzystał z KSM?

Wtedy kiedy będzie podpisywał – uwierzytelniał zapisy związane z EDM oraz kiedy będzie wnioskował o udostępnienie danych z SIM. Ciekaw jestem technicznego wykonania tej kwestii z uwagi na zgodę pacjenta wspomnianą w art. 11.

Następuje również wprowadzenie po każdym z powołanych rejestrów Administratora Systemu, którym będzie jednostka podległa Ministrowi Zdrowia.

Tu mam uwagę do menadżerów jednostek ochrony zdrowia. Często spotykam się z pytaniami o bezpieczeństwo udostępnianych danych do SIM. W związku z zapisami analizowanej ustawy proszę Was nie przejmujcie się tym. Jest to problem Ministra Zdrowia w kontekście formalnym i jednostki powołanej jako Administrator Systemów w kontekście technicznym.

Art 58 ustala nam kiedy wchodzą w życie zapisy ustawy. Jest to dzień 1 stycznia 2012 r. za wyjątkiem Art 7 ust. 1 pkt 3 i 4 oraz art 11, które wchodzą w życie z dniem 1 sierpnia 2017 r.

Innymi słowy skierowania, zlecenia, recepty jako elementy dokumentacji wymienianej pomiędzy usługodawcami mającej na celu zapewnienie ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorcy w produkty i wyroby lecznicze, jak również indywidualna dokumentacja medyczna wchodzą w życie z dniem 1 sierpnia 2017 roku.

W praktyce oznacza to, że menedżerowie mają dwa lata na przygotowanie własnych systemów teleinformatycznych do przyjęcia danych medycznych i zmian organizacyjnych zmierzających do nauczenia personelu pracy z systemami elektronicznymi w dodatku w określonych ramach czasowych, zakupienia niezbędnych urządzeń peryferyjnych, sprzętu komputerowego, czytników kart dla służb medycznych.

Ustawa jest w tym brzmieniu potężną reformą systemu wymiany danych w ochronie zdrowia. Sam projekt nowelizuje około kilkudziesiąt aktów prawnych związanych z ochroną zdrowia. Określa zasady identyfikacji poszczególnych służb medycznych, ich uprawnienia, metody kontroli i dostepu do danych. W tej formie śmiem twierdzić, że projekt tej ustawy, zawierający ponad 267 stron, w tym większość to zmiany w innych ustawach, jest to chyba największy akt zmieniający w historii ochrony zdrowia. I jak sadze pewnie jeszcze wiele na ten temat będę pisał.

Autor: Marcin Zemła informatyzacja, ochrona zdrowia

Nie masz jeszcze konta?

Zamów pełny dostęp do portalu


SPRAWDŹ OFERTĘ

Chcesz przetestować nasze usługi?

Załóż konto testowe na 24 godziny


ZAŁÓŻ KONTO TESTOWE NA 24 GODZINY

Pełny dostęp do portalu to:

  • Aktualność tematów
  • Szeroki zasób informacji eksperckich
  • Porady ekspertów za pośrednictwem e-maila
  • Gotowe rozwiązania najistotniejszych problemów
Sprawdź »