Nietrzeźwy pacjent – jak z nim postępować

Pacjenci będący po wpływem alkoholu stanowią ponad 10% wszystkich pacjentów zgłaszających się do izb przyjęć i szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR). Biorąc pod uwagę chorych urazowych, wartości wynoszą aż 20%-50%. W najtrudniejszej sytuacji są lekarze udzielający jako pierwsi pomocy pacjentom znajdującym się w stanie zagrożenia życia, na szpitalnych oddziałach ratunkowych czy w ramach pogotowia ratunkowego. Niemniej problem dotyczy również pacjentów, którzy hospitalizowani spożywają alkohol na terenie szpitala, a także tych którzy zgłaszają się pod wpływem alkoholu do przychodni czy gabinetu lekarskiego lub stomatologicznego.

W Polsce nie ma skodyfikowanych reguł postępowania diagnostyczno-leczniczego w stosunku do pacjentów, którzy doznali urazu i znajdują się w stanie nietrzeźwości. Każdy przypadek musi być rozpatrywany indywidualnie. Ustawa o działalności leczniczej i ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych pomija problem pacjentów nietrzeźwych. Ustawa, która w założeniu miała kompleksowo regulować te zagadnienia (ustawa z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi), nie odnosi się w ogóle do pacjentów pod wpływem alkoholu.

Prowadzi to do wniosku, że pacjent w stanie nietrzeźwości musi być traktowany tak, jak każdy inny pacjent. Oznacza to, że obowiązkiem lekarza SOR czy karetki, jest ustalenie, czy pacjent jest w stanie z rozeznaniem decydować o sobie. Na tym tle mogą zaistnieć dwie sytuacje:

• lekarz uzna, że pacjent, choć pod wpływem alkoholu, może z rozeznaniem decydować o sobie. W takiej sytuacji lekarz musi uszanować jego decyzję. W praktyce w przypadku odmowy hospitalizacji lub pozostania na SOR-ze lekarz powinien opisać zdarzenie, udzielone pacjentowi świadczenia zdrowotne i odnotować w dokumentacji medycznej np.: „pacjent pod wpływem alkoholu, nie oznaczono stężenia alkoholu we krwi z uwagi na brak zgody pacjenta. Pacjent w pełnym kontakcie słowno-logicznym, zorientowany allo- i autopsychicznie. Pacjent odmawia pozostania na SOR-ze. Poinformowano go o ryzyku opuszczenia SOR-u (ewentualnie odmowy hospitalizacji), przede wszystkim o możliwości zgonu lub nieodwracalnego rozstroju zdrowia, spowodowanego niedokończeniem diagnostyki (np. urazu głowy). Podjęto próbę przekonania pacjenta do zmiany decyzji”;

• lekarz uzna, że pacjent, spożył taką ilość alkoholu, że nie może z rozeznaniem decydować o sobie. W tej sytuacji należy traktować pacjenta jako osobę o ograniczonej świadomości, niezdolną do udzielenia zgody albo jej odmowy. W przypadku takiej osoby należy udzielić jej wszystkich świadczeń zdrowotnych niezbędnych do ratowania zdrowia lub życia i poczekać aż wytrzeźwieje. Jeżeli pacjent ten ucieka lub przejawia zachowania agresywne, należy wezwać policję. Takiego pacjenta nie można jednak siłą zatrzymać w szpitalu, jeżeli nie przejawia on zachowań uprawniających do zastosowania środków przymusu bezpośredniego. W praktyce w przypadku odmowy hospitalizacji przez pacjenta pijanego lub ucieczki takiego pacjenta z SOR-u, lekarz powinien opisać zdarzenie, udzielone pacjentowi świadczenia zdrowotne i odnotować w dokumentacji medycznej np.: „pacjent pod wpływem alkoholu, wyraźnie nietrzeźwy (zataczał się, bełkotliwie mówił), próbowano przekonać go do pozostania na SOR-ze, wyjaśniono potrzebę badań, pacjent samowolnie opuścił SOR, nie informując nikogo, poinformowano policję o samowolnym opuszczeniu SOR-u przez pacjenta i potrzebie dokończenia postępowania diagnostyczno-leczniczego”.

Trzeba też pamiętać, że w przypadku osób przywiezionych na izbę przyjęć w szpitalu psychiatrycznym, lekarz może wręcz zadecydować o tzw. przymusie bezpośrednim, czyli może nakazać przymusowe zatrzymanie takiej osoby w szpitalu psychiatrycznym.

Dotyczy to osób, które: stanowią zagrożenie dla siebie lub innych, dla bezpieczeństwa powszechnego, w sposób gwałtowny niszczą przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu bądź zakłócają funkcjonowanie szpitala.

Gdy osoba będąca pod wpływem alkoholu wykazuje takie objawy, lekarz nie tylko nie powinien decydować o odmowie hospitalizacji, ale przede wszystkim powinien ustalić, czy te objawy są wynikiem choroby psychicznej czy wyłącznie nadużycia alkoholu.

Jak postępować z pacjentami, którzy podczas hospitalizacji znajdują się pod wpływem alkoholu? W przypadku, gdy pacjent podczas trwania hospitalizacji spożywa alkohol, bądź samowolnie opuszcza teren placówki zastosowanie może mieć art. 29 ustawy o działalności leczniczej: „Wypisanie, jeżeli przepisy odrębne nie stanowią inaczej, następuje:

1) gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne;

2) na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego; 3) gdy pacjent w sposób rażący narusza porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób”.

Mając na uwadze ten przepis każdy chory w dniu przyjęcia powinien otrzymać regulamin i oświadczyć, że zapoznał się z jego treścią oraz, że go akceptuje. Przy funkcjonowaniu tego systemu, jeśli złamie obowiązujące zasady, będzie wypisany ze szpitala, a placówka będzie miała dokument potwierdzający poinformowanie chorego o obowiązującym regulaminie porządkowym.

Dodatkowo należy pamiętać, że szpital ponosi odpowiedzialność za pacjenta przez cały czas hospitalizacji, a w momencie, gdy pacjent wyjdzie poza teren szpitala, lub będzie spożywał napoje alkoholowe na jego terenie, to złamie zakaz na własną odpowiedzialność.

Co więcej, w przypadku osób będących pod wpływem alkoholu zasadnym byłoby wezwanie policji, aby zmierzyła poziomu alkoholu w wydychanym powietrzu. Natomiast, jeżeli chory odmówi badania, wtedy taką informacje wpisuje się do dokumentacji medycznej wraz z danymi osób, które były obecne przy tym zdarzeniu.

Podobnie sytuacja wygląda w gabinecie lekarskim lub stomatologicznym. Przepis art. 13 Kodeksu etyki lekarskiej mówi, że obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia, a informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały. Lekarz może przystąpić do zabiegu leczniczego, poza wyjątkami wskazanymi w ustawie tylko po wyrażeniu zgody pacjenta (art. 32 ustawy z 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

Warunkiem jej skuteczności jest poinformowanie pacjenta o skutkach i ewentualnym ryzyku leczenia i świadomość wyrażonej zgody.

Nie podlega dyskusji, że lekarz ma obowiązek przekazania pacjentowi wszystkich niezbędnych do tego danych (art. 31 ustawy), a ten zaś może wyrazić zgodę na zabieg tylko w pełnej świadomości. Warto zauważyć, że dopełnienie tego obowiązku i ciężar jego udowodnienia spoczywa na lekarzu (zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z 11 grudnia 2004 r „ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny [...], spoczywa na lekarzu" - sygn. akt II CK 303/04, orzecznictwo Sądów Polskich z 2005 r. nr 11, s. 131). 

Zgoda - jeżeli nie dotyczy zabiegu operacyjnego albo metod o podwyższonym ryzyku dla pacjenta (czym w tym przypadku leczenie dentystyczne nie jest) - może być wyrażona ustnie (art. 32 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Sama w sobie jest oświadczeniem woli pacjenta w wyborze między możliwością leczenia a jego braku i powinna wynikać bezpośrednio z jego świadomego aktu woli. 

W tym miejscu warto też nadmienić, że pozostawanie pacjenta pod wpływem alkoholu może poddawać wątpliwość co do jego przejściowej świadomości.

Zgodnie z art. 82 kodeksu cywilnego nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli chociażby nawet było przemijające.

„Stan wyłączający świadomość to - najogólniej rzecz ujmując - brak rozeznania, niemożność rozumienia zachowań własnych i innych osób, niezdawanie sobie sprawy ze znaczenia i skutków własnego postępowania. Taki stan nie może być rozumiany dosłownie, wobec czego nie musi oznaczać całkowitego zniesienia świadomości i ustania czynności mózgu” (IV CSK 7/05 - wyrok Sądu Najwyższego, Izba Cywilna z 7 lutego 2006 r.).

W przypadku zgody uzyskanej na podstawie oświadczenia woli pacjenta pozostającego w stanie wyłączającym świadome podjęcie decyzji, czym jest pozostawanie pod wpływem alkoholu mamy do czynienia z problemem na gruncie prawa cywilnego i karnego.

Z cywilnego punktu widzenia dotyczy wadliwości czynności prawnej, co czyni ją bezwzględnie nieważną, w związku z czym powoduje nieważność zawartej między lekarzem a pacjentem umowy o świadczenie usługi dentystycznej i strona może uchylić się od skutków przewidzianych w niej (np. zapłaty).

Natomiast na gruncie prawa karnego wystąpi bezskuteczność zgody pacjenta za zabieg, narażając lekarza na odpowiedzialność z art. 194 Kodeksu karnego.

W przypadku nietrzeźwego pacjenta lekarz powinien brać pod uwagę nie tylko charakter urazu czy też jego objawy, ale okoliczności, w których powstał, szczególnie, gdy ma możliwość zapytania o nie świadków zdarzenia.

Przy urazach głowy, szczególnie tych związanych z utratą przytomności, nawet krótkotrwałą, nie może poprzestać na podstawowej diagnostyce, lecz ma obowiązek przeprowadzić pogłębioną diagnostykę obrazową.