Kiedy ustaje obowiązek terapeutyczny

/appFiles/site_102/images/autor/r03dLZQWx4TbsuE.jpeg

Autor: Anna Zubkowska-Rojszczak

Dodano: 18 stycznia 2023
Kiedy ustaje obowiązek terapeutyczny

Dla bliskich pacjentów, u których stwierdzono ustanie czynności mózgu, odłączenie pacjenta od aparatury jest trudnym przeżyciem, gdyż śmierć obejmuje tkanki i układy w różnym czasie. Dlatego tak ważne jest dokładne poinformowanie bliskich o całej procedurze. Sprawdź, kiedy kończy się obowiązek terapeutyczny.

Lekarze i osoby zarządzające szpitalami spotykają się z rodzinami pacjentów, które nie pozwalają odłączyć aparatury nawet w sytuacji, gdy dochodzi do śmierci mózgowej pacjenta.

Rodziny te trafiają następnie do prawników, za pomocą których domagają się podjęcia działań prawnych związanych z odłączeniem aparatury bez zgody bliskich pacjenta, bądź nie podjęcia działań zmierzających do „reanimacji” pacjenta w stanie terminalnym.

Choroba i śmierć osoby najbliższej to jedno z najtrudniejszych doświadczeń życiowych. Nieznajomość przepisów i stres z tym związany, pogłębi cierpienie bliskich.

Stąd też warto pamiętać, że regulacje prawne w Polsce nie dają rodzinie żadnego prawa do decydowania o sposobie leczenia czy też „odłączenia” pacjenta od aparatury.

Kryterium podjęcia decyzji o leczeniu bądź zaprzestaniu leczenia

Wszelkie decyzje dotyczące leczenia podejmuje lekarz. Każdorazowe udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej musi odbywać się za zgodą pacjenta bądź jego przedstawiciela ustawowego bądź sądu.

Rodzina pacjenta (z wyłączeniem rodziców małoletnich dzieci), nie ma prawa do udzielania bądź nie udzielania takiej zgody, zarówno w zakresie leczenia, jak i pobierania narządów do przeszczepu i odłączania od aparatury w przypadku śmierci mózgowej pacjenta.

Stwierdzenie trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu: jak przebiega procedura odłączenia od aparatury

Lekarze odłączają pacjenta od aparatury, gdy stwierdzają trwałe i nieodwracalne ustanie czynności mózgu. Orzekają o tym specjaliści z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej.

Całość procedury uregulowano i szczegółowo opisano w obwieszczeniu ministra zdrowia z 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu.

Dla bliskich pacjentów, u których stwierdzono ustanie czynności mózgu odłączenie pacjenta od aparatury jest trudnym przeżyciem, gdyż śmierć obejmuje tkanki i układy w różnym czasie.

Niektóre funkcje ustroju lub ich części mogą się zatem utrzymywać przez pewien czas w oderwaniu od innych, wcześniej obumarłych. Może się zdarzyć, że śmierć objęła mózg, podczas gdy krążenie krwi jest jeszcze zachowane.

Rodzina i bliscy pacjenta mają wówczas wrażenie, że pacjent może być jeszcze skutecznie leczony, podczas gdy w rzeczywistości zespół lekarzy orzekł o śmierci mózgu ze względu na nieodwracalny brak funkcji pnia mózgu.

Niepokój bliskich wzmagać mogą także inne objawy pochodzące z rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych, które nie stanowią dowodu na zachowaną czynność pnia mózgu – mogą to być m.in. subtelne, okresowe i rytmiczne ruchy mięśni twarzy, zgięciowe ruchy palców dłoni, toniczne odruchy szyjne - ruchy szyi, złożone ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub wyprost. Zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze zgięciem w stawach łokciowych.

Takie ruchy zdarzają się czasem podczas testu bezdechu lub po stwierdzeniu śmierci mózgu i odłączeniu respiratora; mogą one przybierać dramatyczną formę (tzw. objaw Łazarza). Bliscy pacjenta są wówczas przekonani o „przestępczym” działaniu lekarzy odmawiających pacjentowi pomocy, co wynika z braku należytej informacji.

Stwierdzenie zgonu: co to jest objaw/odruch Łazarza

Objaw Łazarza to termin używany w medycynie, szczególnie w neurologii, i odnosi się do zjawiska nazywanego też efektem Łazarza. Jest to rzadkie zdarzenie, kiedy pacjent, który został uznany za zmarłego, nagle odzyskuje funkcje życiowe, takie jak akcja serca, oddychanie i działanie mózgu, po próbie reanimacji lub przywróceniu krążenia.

Nazwa pochodzi od postaci biblijnej Łazarza z Betanii, którego Jezus wskrzesił z martwych, dając mu nowe życie. Objaw Łazarza może się zdarzyć po przedłużonych próbach reanimacji, kiedy lekarze podjęli próby przywrócenia krążenia przez dłuższy czas i nie byli w stanie osiągnąć sukcesu. Następnie, po zakończeniu tych prób, pacjent niespodziewanie powraca do życia.

Jest to fenomen medyczny, który nadal nie jest w pełni zrozumiany i wciąż budzi kontrowersje w środowisku medycznym. Objaw Łazarza jest uważany za bardzo rzadkie zdarzenie, ale pojawiają się relacje o takich przypadkach.

Warto podkreślić, że każdy przypadek jest unikalny, a odpowiednie procedury medyczne i protokoły powinny być zawsze przestrzegane w przypadku reanimacji i zatrzymania krążenia, aby zapewnić jak największe szanse na przeżycie pacjenta.

W jaki sposób informować pacjenta w sprawie kryteriów ministra zdrowia i sposobów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu

Warto przekazać pacjentowi informacje na temat prawnych regulacji ustalenia śmierci pnia mózgu. Kryteria takiego orzeczenia są ściśle określone przez prawo.

Ustalenie śmierci mózgu nie jest dowolnym uznaniem zespołu lekarzy, ale ściśle określoną procedurą. Kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu określa obwieszczenie.

Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się na podstawie braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej.

Postępowanie takie, oparte przede wszystkim na badaniach klinicznych, w przeważającej liczbie przypadków jest możliwe, a jego wynik - pewny.

W szczególnych okolicznościach badanie odruchów nerwowych nie jest jednak w pełni wykonalne (np. urazy twarzoczaszki), a ich interpretacja trudna (np. zatrucia, farmakoterapia).

Co więcej, w pierwotnie podnamiotowych uszkodzeniach mózgu, jego śmierć wymaga szczególnego postępowania diagnostycznego, bowiem kliniczne objawy trwałego uszkodzenia pnia mózgu nie oznaczają w tym przypadku jednoczesnego nieodwracalnego uszkodzenia całego mózgu. W takich przypadkach podejrzenie śmierci mózgu musi być potwierdzone badaniami instrumentalnymi.

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji i przebiega w dwóch etapach.

Etap I to wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu.

Wymaga on stwierdzenia czy:

  • chory jest w śpiączce,

  • chory jest sztucznie wentylowany,

  • przyczyna śpiączki została rozpoznana,

  • wystąpiło uszkodzenie mózgu - pierwotne lub wtórne,

  • uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.

oraz wykluczenia,

  • chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane),

  • chorych w stanie hipotermii ( ≤ 35 ○C ciepłoty powierzchniowej),

  • chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,

  • noworodków poniżej 7 dnia życia.

Przeprowadzenie wszystkich wymienionych „Stwierdzeń” i „Wykluczeń” pozwala na przejście do etapu II.

Polega on na przeprowadzeniu wielu badań wskazanych w obwieszczeniu i w sposób wskazany precyzyjnie w obwieszczeniu.

Badania te obejmują m.in. badanie odruchu na światło, odruchu rogówkowego, próbę kaloryczną, badanie reakcji bólowych, sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych, badanie odruchu oczno-mózgowego, badania bezdechu. W określonych przypadkach podejrzenie śmierci mózgu może lub musi być potwierdzone badaniami instrumentalnymi.

Po jakim czasie stwierdza się śmierć mózgu

Do rozpoznania nieodwracalnego uszkodzenia mózgu wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu jest konieczne zastosowanie odpowiednio długiej obserwacji wstępnej przed rozpoczęciem procedury orzekania o śmierci mózgu. Za początek czasu obserwacji wstępnej należy przyjąć moment, w którym odnotowano pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu.

W przypadku pierwotnych uszkodzeń mózgu czas ten powinien wynosić co najmniej 6 godzin. W przypadku uszkodzeń wtórnych, spowodowanych między innymi takimi czynnikami, jak niedotlenienie, udar niedokrwienny mózgu, zatrzymanie krążenia, hipoglikemia i inne, czas ten powinien wynosić co najmniej 12 godzin. Czas obserwacji wstępnej u dzieci w przedziale wiekowym do 2 lat powinien być zawsze dłuższy niż 12 godzin.

Kto orzeka o nieodwracalnym ustaniu czynności mózgu

Gdy spełnione są wszystkie kryteria, przeprowadzono wszystkie próby i badania instrumentalne, komisja złożona z trzech lekarzy specjalistów, w tym, co najmniej jednego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii, stwierdza zgon osoby badanej w wyniku śmierci mózgu.

Na komisji ciąży obowiązek ustalenia, czy dokonano wszystkich wymaganych stwierdzeń i wykluczeń oraz czy potwierdzono śmierć mózgu w co najmniej jednym badaniu instrumentalnym. Jeśli odpowiedzi są twierdzące, stwierdzenie zgonu leży w kompetencji komisji.

U badanego należy stwierdzić zgon, mimo utrzymującej się czynności serca. Z chwilą stwierdzenia zgonu respirator wentyluje zwłoki, a badany jest zmarłym od momentu stwierdzenia śmierci mózgu przez komisję, a więc nie wtedy, kiedy odłączono respirator i czynność serca uległa zatrzymaniu.

Obowiązek terapeutyczny dotyczy wyłącznie pacjentów żyjących, zatem ustaje on z chwilą komisyjnego stwierdzenia zgonu, niezależnie od opinii osób bliskich w tym zakresie.

W przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci mózgu komisja odstępuje od jej stwierdzenia. Stwierdzenie śmierci mózgu następuje zatem w sytuacjach ewidentnych.

Kto decyduje o przekazaniu organów do przeszczepu

Gdy komisja ustali śmierć mózgu, a tym samym zgon pacjenta, od pacjenta można pobrać organy do przeszczepu. Także w tym przypadku opinia rodziny i bliskich powinna być bez znaczenia. W praktyce lekarze oczekują zgody rodziny na pobranie organów do przeszczepu, jednak nie ma takiego obowiązku.

Pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu).

Pobrania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. W przypadku małoletniego lub innej osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, sprzeciw może wyrazić za ich życia przedstawiciel ustawowy. Sprzeciw wyraża się w formie:

  • wpisu w centralnym rejestrze sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich;

  • oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis;

  • oświadczenia ustnego złożonego w obecności, co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego.

Przed pobraniem komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej lekarz lub osoba przez niego upoważniona zasięgają informacji, czy nie został zgłoszony sprzeciw pacjenta, w jednej z wymienionych form. Jeśli pacjent zgłaszał sprzeciw pobranie jest niemożliwe, jeśli brak jest sprzeciwu, który składał pacjent, pobranie może być dokonane, nawet w przypadku, gdyby nie zgadzała się na to rodzina pacjenta.

Uzyskaj nieograniczony
dostęp do SerwisZOZ.pl

  • Aktualne informacje o zmianach prawnych
  • Indywidualne konsultacje e-mail z ekspertem (odpowiedź w 48 h)
  • Bazę 3500 porad ekspertów, gotowych wzory dokumentów i procedur
UZYSKAJ NIEOGRANICZONY DOSTĘP

Uzyskaj bezpłatny 24-godzinny dostęp do SerwisZOZ.pl

aktywuj dostęp testowy