Lekarz bez specjalizacji – jakie ma uprawnienia

Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością (art. 4 ustawy z 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

Każdy lekarz, kończąc studia na kierunku lekarskim lub lekarsko-dentystycznym, powinien mieć określony zasób wiedzy teoretycznej i praktycznej. Wyznacznikiem takiej wiedzy (oprócz dyplomu ukończenia studiów) jest uzyskanie prawa wykonywania zawodu lekarza, odbycie stażu podyplomowego i uzyskanie pozytywnego wyniku Lekarskiego Egzaminu Końcowego (LEK) czy Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Końcowego (LDEK). Zakończenie tego etapu kształcenia lekarza (lekarza dentysty) najczęściej nie jest końcem edukacji osób wykonujących ten zawód.

Ze względu na wysoce wyspecjalizowany charakter wiedzy i umiejętności, którymi powinien dysponować lekarz, do wykonywania niektórych czynności diagnostycznych i leczniczych konieczne jest odbycie kilkuletniego szkolenia specjalizacyjnego, czyli po prostu specjalizacji.

W trakcie specjalizacji odbywanej pod okiem kierownika specjalizacji, lekarz nabywa fachowe kwalifikacje do udzielania konkretnych świadczeń zdrowotnych. Wymogiem koniecznym do ukończenia specjalizacji jest uzyskanie pozytywnego wyniku z Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego (PES).

Dopiero w tym momencie lekarz jest specjalistą w danej dziedzinie medycyny (np. ginekologiem-położnikiem, internistą, czy pediatrą).

Aktem prawnym, w którym wymienione są konkretne specjalizacje lekarskie i lekarsko-dentystyczne, jest rozporządzenie ministra zdrowia z 29 marca 2019 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów. W załączniku nr 1 do tego dokumentu wymieniono aż 77 specjalizacji lekarskich i 9 specjalizacji lekarsko-dentystycznych.

Nie sposób wyobrazić sobie, by w tak wyprofilowanej dziedzinie wiedzy, jaką jest medycyna, każdy lekarz mógł mieć kompetencje do leczenia pacjentów w innym kierunku niż ten związany z odbytą specjalizacją. Jest oczywiste, że żaden człowiek, bez względu na naturalne zdolności czy iloraz inteligencji, nie będzie w stanie mieć wiedzy we wszystkich zakresach wskazanych w rozporządzeniu ministra zdrowia. Sytuacja ta będzie się rozwijać w kierunku jeszcze węższego sprofilowania świadczonych przez lekarzy usług medycznych, co jest związane z rozwojem nauk medycznych.

Truizmem będzie stwierdzenie, że leczeniem schorzeń kardiologicznych nie zajmuje się ortopeda, a z problemami psychicznymi pacjenci nie udają się do nefrologa. Lekarz, który podjąłby się takiego leczenia prawdopodobnie spotkałby się wcześniej czy później z zarzutem leczenia „niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną”, czyli w sposób wykraczający poza znany sobie zakres wiedzy i umiejętności.

Z kształceniem specjalistycznym wiążą się także dodatkowe problemy o charakterze prawnym i medycznym. Otóż posiadanie specjalizacji w dziedzinie chirurgii niekoniecznie musi uprawniać daną osobę do wykonywania wszelkiego rodzaju zabiegów chirurgicznych. Posiadanie specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej (trwającej łącznie 6 lat) nie jest wystarczającym warunkiem do wykonywania operacji w zakresie chirurgii naczyniowej, plastycznej czy onkologicznej.

Lekarz chcący wyspecjalizować się w chirurgii odbywa wprawie początkowo dwuletnie szkolenie z zakresu chirurgii ogólnej, jednak dalsze szkolenie (trwające już 4 lata) prowadzi do nauczenia danego chirurga, do praktykowania w bardziej wyspecjalizowanym kierunku – właśnie chirurgii naczyniowej, onkologicznej czy plastycznej. Chirurg ogólny odbywa natomiast cały cykl szkolenia (6-letni) wyłącznie w zakresie chirurgii ogólnej. Jeszcze inaczej przebieg kształcenia wygląda w przypadku chirurgii dziecięcej i chirurgii szczękowo-twarzowej – w takim przypadku cały 6-letni cykl skoncentrowany jest na nabywaniu kwalifikacji w tych określonych kierunkach.

Już w tej przykładowej i niepełnej przecież charakterystyce uwidacznia się zupełnie różny zakres kształcenia na poszczególnych szkoleniach specjalistycznych. Różnic w kształceniu poszczególnych specjalistów jest oczywiście znacznie więcej.

Żeby nie poprzestawać wyłącznie na analizie przepisów, warto sięgnąć do dorobku orzecznictwa sądowego powstałego na bazie postępowań o błędy medyczne. Dość często bowiem w procesach sądowych pacjenci zarzucają placówce ochrony zdrowia lub konkretnemu lekarzowi to, że wykonywał czynności diagnostyczne czy lecznicze wykraczające poza zakres posiadanej przez lekarza wiedzy.

W jednym z wyroków Sąd Najwyższy (sygn. akt V CSK 287/09) pokusił się o skonstruowanie wzorca idealnego zachowania lekarza, stwierdzając, że:

„Jeżeli zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach.”

Warto zwrócić uwagę, że Sąd Najwyższy podkreślił wagę posiadanej specjalizacji przy formułowaniu tego wywodu. W przypadkach postępowań o błędy medyczne sądy badają bowiem, czy lekarz nie przekroczył swoich kompetencji i nie podjął się leczenia schorzeń czy dolegliwości przekraczających zakres posiadanej specjalizacji.

W innej sprawie (rozpatrywanej przez Sąd Okręgowy w Tarnowie jako sąd drugiej instancji – sygn. akt I C 1114/18), powód domagał się zadośćuczynienia za krzywdę doznaną na skutek nieprawidłowo wykonanego w jego ocenie zabiegu na narządach płciowych pacjenta – operacji stulejki. Według powoda, krwawienie do jakiego doszło wynikło z nieprawidłowo przeprowadzonego zabiegu, zaniedbania procedur przygotowujących pacjenta do zabiegu oraz właśnie braku stosownych kwalifikacji lekarza wykonującego zabieg. Pacjent zarzucił lekarzowi brak specjalizacji z zakresu chirurgii dziecięcej i urologii.

Pacjent w chwili operacji miał niespełna 18 lat i kwestią sporną pozostawało to, czy osoba w takim wieku może być operowana przez lekarza specjalistę w zakresie chirurgii ogólnej, czy też konieczna byłaby w takim przypadku interwencja chirurga dziecięcego.

W toku sprawy sąd rejonowy doszedł do przekonania (sąd okręgowy podzielił to stanowisko w ramach kontroli instancyjnej), że operator miał konieczne uprawnienia i kwalifikacje do podjęcia się leczenia tego pacjenta. W ocenie sądu rozróżnienie na specjalistów dziecięcych i dorosłych zwłaszcza w zakresie dziedzin zabiegowych (na przykład chirurgia, urologia, neurochirurgia, ortopedia) polega na tym, że lekarze posiadający specjalizację tzw. dziecięcą zajmują się w większym stopniu zaburzeniami wrodzonymi i okresu rozwojowego niż chorobami wieku dorosłego, które są domeną lekarzy posiadających tzw. specjalizację z zakresu dorosłych.

Sąd doszedł do przekonania, że w praktyce medycznej przyjmuje się, że jeśli pacjent jest w wieku powyżej 16 roku życia, to uprawnionymi do jego leczenia są zarówno lekarze ze specjalizacją tzw. dziecięcą, jak i lekarze ze specjalizacją tzw. dorosłą, gdyż w sensie medycznym taki pacjent zakończył już swój okres rozwojowy.

Sąd oczywiście nie miał wiedzy, by samodzielnie poczynić takie ustalenia i podparł swoje orzeczenie oddalające powództwo pacjenta dowodem z opinii biegłego.

Biegły ocenił, że chirurg ogólny mógł w tej sprawie wykonać zabieg chirurgiczny u niepełnoletniego pacjenta. Sąd okręgowy stwierdził ostatecznie, że lekarz przeprowadzający zabieg był uprawnionym posiadał bowiem specjalizację II stopnia z chirurgii ogólnej, a powód z medycznego punktu widzenia, jako ze już dawno zakończył się jego rozwój fizyczny, mógł być w całym procesie leczenia traktowany jako osoba dorosła, a nie jako dziecko.

W toku procesów lekarskich nie zawsze jednak dochodzi do rozstrzygnięć korzystnych dla placówek medycznych, lekarzy czy lekarzy dentystów. Zdarza się bowiem, że opiniujący w sprawie biegły stwierdza, że lekarz przekroczył swoje wyuczone kwalifikacje i nie powinien był podejmować się samodzielnego leczenia pacjenta.

W jednym z przypadków, lekarz wykonał u swojej pacjentki czynności lecznicze polegające wstawieniu pacjentce mostu protetycznego. Protetyka stomatologiczna jest jedną ze specjalizacji wskazanych w rozporządzeniu specjalizacji lekarsko-dentystycznych. Według pacjentki, prace protetyczne wykonano niestarannie, pacjentka wystąpiła o zapłatę odszkodowania i zadośćuczynienia za doznaną krzywdę.

W opinii, którą wydano na potrzeby postępowania sądowego (sprawa jest w toku), lekarz specjalista stomatologii ogólnej i chirurgii stomatologicznej ocenił pracę swojego kolegi po fachu w sposób dość jednoznaczny, stwierdzając, że prace protetyczne u pacjentki powinny być wykonane w gabinecie u specjalisty z zakresu protetyki, gdyż są to prace wysoce specjalistyczne (na implantach), a gabinet pozwanego nie ma odpowiednich kwalifikacji ze względu na brak specjalizacji w dziedzinie enodoncji i protetyki.

Była to prywatna opinia wydana na zlecenie pacjenta dochodzącego roszczeń od lekarza i stanowiła jeden z dowodów włączonych do sprawy. Wprawdzie sam lekarz wydający opinię nie był specjalistą protetykiem, jednak miał uprawnienie do wydania opinii stwierdzającej, że zakres podjętego leczenia wykraczał poza umiejętności tego lekarza. Zresztą opinia przeprowadzona przez sąd, w dużej mierze potwierdziła zarzuty poczynione w opinii prywatnej.

W jednym z wyroków sąd, analizując sprawę śmierci będącej w podeszłym wieku pacjentki, doszedł do przekonania, że „każdy lekarz medycyny (nieposiadający specjalizacji z zakresu radiologii) na podstawie zdjęcia RTG może samodzielnie ustalić niedrożność przewodu pokarmowego.” (wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie sygn. akt I ACa 785/16).

Udzielanie określonych świadczeń medycznych bez posiadania specjalizacji jest zachowaniem nader ryzykownym. W przypadku niepowodzenia w leczeniu, można bowiem spotkać się z zarzutem (często uzasadnionym), że zakres podejmowanej interwencji medycznej, przewyższał zakres wiedzy i umiejętności danego lekarza.