Weszło w życie 27 lutego: dokumentacja medyczna w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra spraw wewnętrznych

Rozporządzenie ministra spraw wewnętrznych i administracji z 25 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych określa rodzaje i  zakres  dokumentacji  medycznej,  sposób jej przetwarzania,  jak  również  dodatkowo  wzory określonych  rodzajów  dokumentacji medycznej, w tym przede wszystkim książeczkę zdrowia dziecka.

Rozporządzenie w znacznej mierze wzorowany jest na dotychczasowych rozwiązaniach wynikających z rozporządzenia  ministra spraw wewnętrznych i administracji z 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Najistotniejsze zmiany wprowadzone w rozporządzeniu polegają na:

• wprowadzeniu okołooperacyjnej karty kontrolnej
• wprowadzeniu  jednolitego  wzoru  karty  przebiegu  znieczulenia
• wprowadzeniu  wzoru  książeczki  zdrowia  dziecka
• uzupełnieniu  historii  choroby,  po  wypisaniu  pacjenta  ze  szpitala,  o  rozpoznanie onkologiczne,  ustalone  na  podstawie  wyników  badania,  które  było  zlecone  w  czasie pobytu pacjenta w szpitalu, a wyniki nie były znane w dniu wypisu pacjenta ze szpitala
• usprawnieniu  procedury  wypisu  pacjenta  ze  szpitala  poprzez  przyjęcie  rozwiązania polegającego  na  tym,  że  kartę  informacyjną  z  leczenia  szpitalnego  może  podpisać, w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem, lekarz przez niego upoważniony

Przyjęte w projekcie rozwiązania mają na celu rozwiązanie problemów wynikających z:

• braku jednolitych wzorów dokumentacji medycznej istotnych z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta
• braku  określenia jednolitych zasad postępowania przed, w trakcie oraz po operacji, co  zwiększa ryzyko wystąpienia pomyłki lub błędu podczas wykonywania operacji
• braku  przepisów  dotyczących  prowadzenia  dokumentacji  medycznej  w  zakresie  ustalenia  rozpoznania  w  oparciu na wyniku badania diagnostycznego, zleconego w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu, w sytuacji kiedy wynik badania diagnostycznego nie jest znany w dniu wypisu ze szpitala (rozpoznanie ustalone przy wypisie nie zawsze jest zgodne z ostatecznym rozpoznaniem ustalonym na podstawie wyniku badania)
• braku przepisów dotyczących wydania pacjentowi karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w sytuacji nieobecności lekarza kierującego oddziałem, którego podpis jest wymagany na karcie obok podpisu lekarza wypisującego