Nieprawidłowości podczas kontroli NFZ. Jakie mogą mieć konsekwencje?

Zasady przeprowadzenia tej kontroli określa ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Po przeprowadzeniu czynności kontrolnych kontrolerzy zamieszczają w wystąpieniu pokontrolnym ustalenia pokontrolne oraz określają sankcje, które zostały nałożone na podmiot leczniczy w wyniku stwierdzonych nieprawidłowości.

Wystąpienie pokontrolne określa te sankcje zgodnie z postanowieniami kontraktu świadczeniodawcy z NFZ, rozporządzeniem ministra zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także z przepisami o refundacji.

Oprócz nałożenia na podmiot kontrolowany kary umownej, w przypadku uznania, że świadczeniodawca otrzymał od NFZ środki finansowe nienależnie, ustala się również obowiązek ich zwrotu wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych.

Kontrola nie wpływa zatem na sytuację prawną kierownika placówki kontrolowanej, lecz na samą placówkę, którą może dotknąć konieczność zwrotu kosztów niezasadnego, zdaniem NFZ, rozliczenia świadczeń, a także zapłaty kary umownej za nienależyte realizowanie kontraktu z NFZ.

W przypadku stwierdzenia przez kontrolujących nieprawidłowości NFZ może nałożyć na podmiot leczniczy kary umowne z powodu:

• błędnego obciążania pacjentów kosztami leków,
• utrudniania kontroli,
• pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców,
• nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczenia,
• udzielania świadczeń niezgodnie z wymogami prawa lub przez osoby nieuprawnione,
• udzielania świadczeń w czasie i w miejscu niezgodnym z ustalonym w umowie harmonogramem,
• podania błędnych danych, na podstawie których NFZ dokonał płatności lub ustalił ryczałt podstawowego systemu szpitalnego zabezpieczenia.

Ponadto NFZ może nałożyć karę na podmiot leczniczy, gdy ten błędnie prowadzi listy oczekujących i rejestrację pacjentów, nie spełnia obowiązków informacyjnych względem NFZ, niewłaściwie prowadzi dokumentację medyczną, czy też nie wykonuje zaleceń pokontrolnych. Co więcej, placówka medyczna może zostać ukarana również za brak podłączenia do systemu P1, o którym mowa w ustawie z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Wysokość kary jest ustalana procentowo, a nałożone kary podlegają sumowaniu, z tym zastrzeżeniem, że łączna wysokość nałożonych kar nie może przekraczać 4% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia. NFZ wzywa świadczeniodawcę do zapłaty kary w terminie 14 dni od otrzymania przez kierownika podmiotu kontrolowanego wystąpienia pokontrolnego.

Oprócz kar umownych NFZ może zażądać od świadczeniodawcy zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych w całości bądź w części. Zgodnie z treścią rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej kwota przekazanych nienależnie środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od otrzymania przez świadczeniodawcę wezwania Funduszu do ich zwrotu. W przypadku gdy obowiązek zwrotu środków finansowych wynika z zakwestionowania wykonanych świadczeń, podmiot jest zobligowany złożyć do NFZ korygujące dokumenty rozliczeniowe.

Jeśli podmiot kontrolowany nie dokona zwrotu środków finansowych zgodnie z wezwaniem, NFZ potrąci te należności wraz z odsetkami ustawowymi z bieżących faktur świadczeniodawców rozliczających kontrakt. Podobnie stanie się, w przypadku gdy świadczeniodawcy bezskutecznie upłynie termin na zapłatę należności z tytułu nałożonych przez NFZ kar umownych po przeprowadzonej kontroli – wówczas NFZ również dokona potrącenia określonych w wezwaniu kwot.

Jeśli podmiot leczniczy nie zgadza się z decyzją NFZ co do stwierdzonych nieprawidłowości lub wysokości nałożonej kary, kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego w terminie 14 dni od dnia jego doręczenia. Zastrzeżenia rozpatruje prezes NFZ, który decyduje o ich uwzględnieniu lub oddaleniu.

Kluczowe informacje dotyczące kontroli NFZ i możliwych sankcji dla podmiotów leczniczych

Jeśli prezes NFZ nie uwzględni zastrzeżeń, świadczeniodawca może dochodzić swoich praw przed sądem cywilnym. Podmiot ma możliwość wniesienia powództwa o zapłatę należności już potrąconych przez NFZ po przeprowadzonej kontroli. Ponadto może on również wytoczyć powództwo obejmujące bezzasadność nałożonych po kontroli zobowiązań, co wymaga ich sądowego zabezpieczenia na czas trwania postępowania sądowego.