Lekarski wywiad z pacjentem – jak go przeprowadzić

Powodów ukrywania informacji jest kilka, dlatego warto je pogrupować, gdyż to pozwala łatwiej znaleźć konkretne rozwiązanie. Jest to też pewnego rodzaju prewencja. Prościej ją zastosować, gdy znasz potencjalne przyczyny zatajania informacji.

Typy przyczyn zatajania informacji:

• Pacjent uważa jakąś informację za wstydliwą i dlatego ukrywa ją przed lekarzem. Na przykład rodzic, który nie mówi pediatrze, że dziecko jest badane pod kątem opóźnienia w rozwoju. Rodzic wierzy, że działa w interesie dziecka, nie mając świadomości, że pewne dane są potrzebne, by lekarz miał szersze spojrzenie i co za tym idzie, diagnoza była trafna.
  
  
• Pacjent ukrywa, że nie przestrzegał zaleceń z wcześniejszej wizyty. Nie przyjmuje przepisanych leków czy nie przestrzega zaleceń, np. tych związanych z dietą. Gdy pacjent nie stosuje się do wskazań lekarza (częściowo lub całkowicie), może chcieć to ukryć przed lekarzem. Z perspektywy psychologicznej: zobowiązał się do czegoś i się z tego nie wywiązał. Jest to więc dla niego niekomfortowa sytuacja, a czasami dodatkowo obawia się krytycznej reakcji lekarza.
  
  
• Pacjent nie wie, że ta konkretna informacja jest ważna. Może się zdarzyć, że pacjent nie łączy pewnych kwestii z przyczyną przyjścia do lekarza czy nie domyśla się, że mogą one być ważne przy postawieniu właściwej diagnozy. Nie mając wiedzy medycznej, może być nieświadomy, że dana informacja jest potrzebna.
  
  
• Pacjent nie rozumie, o co tak właściwie lekarz pyta, czy błędnie rozumie to, o czym lekarz mówi. Kwestia związana ze sposobem komunikowania się. Patrząc od strony psychologicznej: dorosłej osobie czasami trudno przyznać się, że nie rozumie czegoś. W efekcie pacjent sam nie dopyta.
  
  
• Pacjent nie pamięta o różnych sprawach. Czasami może to być wynik słabszej pamięci, np. u osób starszych. Podobna reakcja bywa też wynikiem stresu związanego z wizytą u lekarza.
  
  
• Pacjent boi się, że gdy przekaże daną informację, wówczas nie zostanie przyjęty. To częsta sytuacja z początków pandemii. Wielu pacjentów ukrywało informacje, że kontaktowali się z osobami zakażonymi czy że sami mieli objawy. Potrzeba pomocy lekarskiej i lęk powodowały, że ludzie zatajali te informacje.

Taka analiza daje następujące korzyści:

1. Można łatwiej zareagować w rozmowie z pacjentem i w efekcie znaleźć rozwiązanie, które zachęci go do szczerszych wypowiedzi – diagnoza przyczyn jest do tego niezbędna. Inaczej lekarz zareaguje w rozmowie z pacjentem, który zataja informacje, bo obawia się jego reakcji, a inaczej, gdy powodem będzie np. słabsza pamięć rozmówcy.

2. Uda się zapobiec problemowi. W trudnych rozmowach z pacjentem jest tak samo, jak w działaniach medycznych. Istnieje profilaktyka i leczenie choroby. Profilaktyka będzie skuteczniejsza, ale czasami niełatwo do niej zachęcić. Leczenie może być trudne i nie zawsze efekt okaże się zadowalający. Tak samo jest w komunikacji z pacjentem: warto stosować profilaktykę, aby zmniejszyć liczbę sytuacji, w których pacjent zataja informację, niż później radzić sobie z takim problemem.

To bardzo ważny moment kontaktu z pacjentem. Pierwsze minuty mają ogromne znaczenie. Szczególnie gdy z danym pacjentem rozmawiamy po raz pierwszy. Gdy poznajemy nową osobę, kluczowe są nawet nie początkowe minuty, ale wręcz sekundy. Wtedy na podstawie pierwszych komunikatów: przywitanie się, zachowanie niewerbalne, np. uśmiech, kontakt wzrokowy, ton głosu, nasz rozmówca wyciąga wnioski co do relacji, np. czy zaufa tej osobie. Myśląc o pracy lekarza, jest to ważna kwestia, gdyż można być świetnym diagnostą czy mieć olbrzymią wiedzę, jednak jeśli pacjent nie powie szczerze o swoich problemach, będzie zatajał informacje, to trudno w praktyce wykorzystać fachowość. Co w takim razie możesz zrobić na początku wywiadu, aby nawiązać partnerską relację z pacjentem?

W pierwszej kolejności to po prostu przywitanie rozmówcy i przedstawienie się. Wydaje się banalne, ale często tego brakuje w kontakcie i pacjenci właśnie na to się skarżą (potwierdzają to różne badania).

W nawiązaniu kontaktu są też dwie mniej oczywiste kwestie, a ważne w budowaniu relacji z pacjentem:

• Przedstawienie czy wyjaśnienie swojej roli, np.:

Dzień dobry, jestem doktor Adam Nowak, zostałem poproszony o konsultację neurologiczną. Zbadam panią teraz i porozmawiamy o problemach, które pani zgłaszała przy przyjęciu do szpitala.

• Okazanie zainteresowania i szacunku, a także zadbanie o komfort fizyczny rozmowy. Tutaj możesz zrobić wiele. Dobrym pomysłem jest zastanowienie się, jak Ty sam, gdybyś był pacjentem, chciałbyś być przyjęty w gabinecie lekarskim. Można też brać przykład z innych branż, gdzie rozwiązania związane z kontaktem z klientem są od dawna mocno uporządkowane: pomocne jest ustawienie mebli w taki sposób, aby lekarz i pacjent siedzieli, stykając się zewnętrznym bokiem kolan, a nie obok siebie lub naprzeciwko. Sytuowanie ludzi naprzeciwko onieśmiela, tworzy atmosferę rywalizacji oraz buduje barierę.
  
  
• Ustawienie krzeseł w taki sposób, by tworzyły tzw. kąt 90 stopni, daje następujące korzyści:
  • bardziej partnerski układ rozmowy: zachęcający pacjenta do współpracy z lekarzem i większej otwartości;
  • ułatwienie dla lekarza: z jednej strony pozwala na swobodne nawiązywanie kontaktu wzrokowego z pacjentem, a jednocześnie go nie wymusza. Lekarz może patrzeć w oczy pacjenta, a jednocześnie to kontakt naturalny;
  • taki układ pozwala też w łatwiejszy sposób wyjaśniać pacjentowi zagadnienia, które warto zobrazować. Gdy lekarz pokazuje pacjentowi jakąś broszurę, omawia wyniki badań lub rozrysowuje coś, to zarówno lekarz, jak i pacjent mogą skupić się wspólnie na „tej samej kartce papieru”, np. wynikach badań, co wpływa pozytywnie na zapamiętanie przekazywanych informacji.
• Oprócz komfortu fizycznego rozmowy pamiętaj, że okazujesz pacjentowi szacunek, gdy:
  • skupiasz się na tym, co pacjent mówi. Nawet jeśli problemy, które porusza, są dla Ciebie standardowe i często je słyszysz, to dla pacjenta są unikalne, ponieważ dotyczące jego osoby;
  • okazujesz zainteresowanie tym, co mówi pacjent. Możesz pokazać to np. za pomocą komunikacji niewerbalnej: potakując głową czy też używając krótkich reakcji werbalnych;
  • nawiązujesz do tego, co powiedział pacjent. Bardzo lubimy to jako słuchacze, gdyż mamy poczucie, że nasz rozmówca faktycznie skoncentrował się na tym, co mamy do powiedzenia.

Na tym etapie ważne jest przyjęcie założenia, że w wywiadzie koncentrujemy się na stronie medycznej i uwzględnimy perspektywę pacjenta. To właśnie ten drugi aspekt ma nam pomóc w tym, by pacjent nie zatajał informacji. Jest to odejście od tradycyjnego modelu prowadzenia wywiadu, w którym zalecana była koncentracja tylko i wyłącznie na stronie biomedycznej, opartej na naukowym podejściu do pacjenta.

Obecnie ta część wywiadu jest oczywiście dalej ważna, ale dołączono do niej drugi element: koncentrację na relacji z pacjentem. To ważne, gdyż choroba czy jej objawy to z jednej strony bardzo obiektywny stan, a z drugiej są indywidualnie przeżywane przez każdego pacjenta.

Połączenie tych dwóch perspektyw ułatwia rzetelną diagnozę, można bowiem analizować więcej informacji.

Co możesz zrobić, by pacjent jak najwięcej informacji przekazał Ci w trakcie konsultacji:

• słuchaj uważnie;
• reaguj w sposób niewerbalny – bądź świadomy swojej komunikacji niewerbalnej, czytaj sygnały niewerbalne ze strony pacjenta;
• używaj techniki klaryfikacji;
• używaj języka zrozumiałego dla pacjenta;
• zadawaj pytania otwarte – by poznać perspektywę pacjenta;
• używaj techniki tzw. pytań zanurzonych w kontekście.

Uważne słuchanie to podstawa dobrej komunikacji. Poniżej kilka zasad przydatnych w relacji lekarz – pacjent.

Wskazówki, jak słuchać:

• skup swoją uwagę na tym, co mówi rozmówca;
• bądź neutralny (nie oceniaj, nie zakładaj z góry, że wiesz, co usłyszysz itd.);
• nie przerywaj pacjentowi, nie wchodź w słowo;
• nie bój się ciszy w rozmowie. Pozostawiaj pacjentowi czas do namysłu, zanim udzieli Ci odpowiedzi na zadane pytanie;
• pokazuj bez słów, że słuchasz, np. potakując, używając dźwięków para językowych czy też otwartej postawy i utrzymywania kontaktu wzrokowego.

Komunikacja niewerbalna jest bardzo ważna w kontakcie lekarza z pacjentem. W ramach rozmowy masz dwa zadania:

1. Obserwować pacjenta i jego komunikację niewerbalną. To ona bardziej niż słowa (komunikacja werbalna) może być dla Ciebie sygnałem, że pacjent zataja pewne informacje. Wskazówką może być to, że inny przekaz jest w słowach pacjenta, a co innego mówi jego mowa ciała.

Obserwacja komunikacji niewerbalnej pacjenta pomaga zobaczyć jego emocje. Co jest ważną informacją, by poznać perspektywę pacjenta i odpowiednio reagować: nie tylko na wyartykułowane przez niego słowa, ale również na niewypowiedziane obawy.

2. Być świadomym swojej komunikacji niewerbalnej, np. sposobu, w jaki zadajesz pytania. Czy Twój ton głosu zachęca do udzielenia szczerej odpowiedzi, czy też pacjent odbierze pytanie jako atak i będzie się bronił? Na przykład pytanie: Dlaczego Pan tak długo zwlekał z przyjściem do przychodni?. To mimo formy jest bardziej atakiem na pacjenta niż pytaniem, a jeszcze, gdy dołączymy do tego nieprzyjazny ton głosu, wówczas pacjent w bardzo niechętny sposób odpowie nam lub zacznie się usprawiedliwiać, zamiast szczerze się wypowiedzieć.

Jest to technika, która pomaga w uporządkowaniu i ukonkretnieniu nieprecyzyjnych treści. Daje możliwość sprawdzenia, czy dobrze rozumiemy wypowiedzi ze strony pacjenta, które mogą być dla nas niejasne, niezrozumiałe czy po prostu nieprecyzyjne.

Na przykład:

• Użył pan (tu pada niezrozumiałe określenie), czy mógłby pan to szerzej wyjaśnić?
• Co ma pan na myśli, mówiąc…
• Czy mógłby pan wyjaśnić, co rozumie przez określenie…? (tu pada słowo czy zdanie, które było dla nas niejasne).

Wiele grup zawodowych ma swój żargon branżowy, który nie jest zrozumiały dla osób spoza danego środowiska. Specjalistyczny język ma swoje zalety – ułatwia i przyspiesza komunikowanie się specjalistów z tej samej branży. Ma też swoje minusy, gdy używany jest w kontaktach z ludźmi spoza danej grupy zawodowej, w naszym przypadku z pacjentami.

Najbardziej niepożądane w sytuacji używania żargonu medycznego jest to, że jeśli pacjent nie zrozumie tego, co do niego mówimy, to:

• jego lęk wzrasta. Łatwiej może dojść do nieporozumienia i w konsekwencji np. nie będzie przestrzegał zaleceń, gdyż ich do końca nie zrozumie;
• rzadko prosi o wytłumaczenie, ponieważ krępuje go to, że nie zrozumiał. W efekcie np. nie przekazuje istotnych informacji, nie wie bowiem, o co go lekarz pyta.

Pytanie otwarte zachęcają rozmówcę do wyrażenia swojej opinii. Możemy dzięki nim lepiej poznać perspektywę pacjenta. Są to pytania, które wymagają dłuższej wypowiedzi, zebrania opinii, bez sugerowania mu swoich odpowiedzi, np.:

• Co skłoniło pana do wizyty u mnie?
• Proszę mi opowiedzieć o swoim bólu w barku.
• Co powoduje, że ból się nasila?

Jeśli skutecznie chcesz pracować pytaniami – pamiętaj o zasadzie lejka – zaczynamy od pytań otwartych, by później przejść do pytań zamkniętych.

Uważaj na pytania zaczynające się od słowa „dlaczego”. To nie tak, że zawsze jest to niepoprawne. Jednak warto pamiętać, że pacjent, słysząc takie pytanie, może poczuć się, jakby usłyszał żądanie od lekarza, by się tłumaczył.

Z jednej strony nadawanie struktury to dyscyplinowanie rozmówcy, sprowadzanie spotkania na właściwe tory czy też pilnowanie czasu trwania wywiadu. Z drugiej budowanie relacji ma zachęcić pacjenta do szerszych i szczerych wypowiedzi. Jednak dopiero połączenie tych dwóch aspektów świadczy o skutecznej komunikacji, nie jest to bowiem towarzyska pogawędka, ale wywiad lekarski, który ma swój konkretny cel.

Warto też uświadomić sobie, jakie zachowania mogą być źle odbierane przez pacjenta, a przede wszystkim wpływają negatywnie na skuteczność konsultacji, co pokazują badania. Jest to zbyt częste korzystanie z notatek przez lekarza czy też używanie komputera. Z jednej strony to normalne, że lekarz tak pracuje, jednak ważne jest, w jaki sposób to robi. Czy bardziej skupia się na rozmowie z pacjentem, gdzie waga kontaktu wzrokowego jest zawsze podkreślana jako kluczowa umiejętność, czy też przez większość czasu rozmowy nawiązuje kontakt wzrokowy z komputerem, czy notatkami.

Co jeszcze możemy zrobić, by świadomie budować dobrą relację terapeutyczną:

• Powstrzymuj się od ocen, tak by dać pacjentowi prawo do jego opinii. To podstawa tzw. reakcji akceptującej. Brak oceny, uznanie prawa pacjenta do jego poglądów oraz uczuć, nawet gdy się z nimi nie zgadzamy, ułatwia porozumienie się. Akceptacja nie oznacza zgody, ale to, że słyszysz/zauważasz jego punkt widzenia czy też jego emocji.
  
  
• Wyrażaj zrozumienie (empatię). Empatia to podstawowe narzędzie ułatwiające kontakt z pacjentem, u którego pojawiają się różnorodne emocje. Ważne jest to, by być świadomym, czym jest empatia, która pomaga w pracy lekarza, czyli empatia poznawcza w przeciwieństwie do tzw. empatii emocjonalnej (współodczuwaniu emocji z inną osobą).
  
  
• Adekwatna reakcja, gdy rozmówca jest w dużych emocjach, nie dotyczy tylko zrozumienia tego, co mówi (słów), ale właśnie wrażliwości na stan emocjonalny.
  
  
• Empatia również nie polega na tym, że zgadzamy się z pacjentem. Najskuteczniejsze jest wyrażenie zrozumienia dla emocji i jednocześnie bycie stanowczym w zaplanowaniu najefektywniejszego planu leczenia od strony medycznej.
  
  
• Bądź wrażliwy w trakcie podejmowania trudnych tematów w wywiadzie. Jest to, patrząc od innej strony, prawo do poszanowania godności i intymności. Od strony komunikacyjnej to właśnie kwestia tego, by w sposób delikatny rozmawiać o trudnych dla pacjenta tematach.
  
  
• Wyjaśniaj swoje działania. Zarówno przy zadawanych pytaniach, jak i w trakcie przebiegu badania (informowanie, co i w jakim celu robi lekarz). Dzięki temu obniżamy lęk pacjenta. Jest on też bardziej świadomy tego, co się dzieje – dzięki temu unikamy nieporozumień.

Aby ten etap był skuteczny, warto pomyśleć o potencjalnych problemach z nim związanych, które wpływają na to, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarza. Jest to ważne, by przy kolejnej wizycie nie zatajał informacji dotyczących tego, że nie przestrzegał lub nie w pełni przestrzegał zaleceń z poprzedniej konsultacji.

Warto zadać sobie następujące pytania:

1. Czy istnieje problem z liczbą przekazanych informacji? Czy nie jest ich za dużo z perspektywy pacjenta?

2. Czy pacjenci rozumieją język wypowiedzi lekarza? Jest to tzw. żargon zawodowy czy język zrozumiały dla pacjenta?

3. Czy pacjenci łatwo zapamiętują przekazane informacje?

4. Czy pacjenci uczestniczą w procesie decyzyjnym dotyczącym planu leczenia?

Mimo że to już końcowy etap, a na dodatek często bardzo krótki (w porównaniu z innymi etapami), to ważny. Jest on łatwy i faktycznie niezajmujący dużo czasu, pod warunkiem, że komunikacja z pacjentem na poprzednich etapach była skuteczna. Jeśli nie, to teraz pacjent, widząc, że rozmowa kończy się, przypomina sobie o nowych problemach, czy też okazuje się, iż niewiele pamięta, np. z zaleceń lekarskich. Warto założyć, że mogą wystąpić tego typu problemy. Komunikując się z pacjentem, pamiętaj, aby:

• Umówić się co do planu leczenia: przypomnieć, na co w poprzednim etapie zgodził się pacjent/co zaakceptował.
• Uprzedzić pacjenta o tym, co może wydarzyć się, co zrobić, gdy plan nie zadziała, np. jeśli po tygodniu nie odczuje pan poprawy, proszę…
• Krótko podsumować wszystkie ustalenia i jeszcze raz upewnić się, że pacjent z nimi się zgadza.