Elektroniczna dokumentacja medyczna – co lekarz powinien o niej wiedzieć?

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna obejmuje szeroki zakres informacji dotyczących zdrowia i leczenia pacjenta. Oprócz standardowych dokumentów, takich jak skierowania czy recepty, EDM zawiera także dane związane z historią chorób, wynikami badań laboratoryjnych, diagnozami, planami leczenia oraz informacjami o przeprowadzonych procedurach medycznych.

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna została stworzona w celu centralizacji kluczowych informacji dotyczących leczenia pacjentów, umożliwiając ich spójne gromadzenie i ewentualną kontynuację leczenia. Nie tylko usprawnia ona pracę personelu medycznego, ale także przyczynia się do poprawy jakości opieki zdrowotnej i zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów.

Placówki medyczne są zobligowane do przekazywania dokumentacji medycznej pacjentów do systemu P1 (e-zdrowie) stworzonego przez Ministerstwo Zdrowia. Obowiązek ten został wprowadzony od 1 lipca 2021 roku i dotyczy zarówno gabinetów świadczących usługi publicznie, jak i prywatnie. Wystawianie dokumentów składających się na EDM i przesyłanie ich do systemu P1 umożliwia oprogramowanie medyczne.

Do EDM zaliczane są:

• e-Zwolnienia,
• e-Recepty,
• e-Skierowania,
• rejestr wizyt lekarskich i innych udzielonych świadczeń zdrowotnych,
• rozpoznania chorób,
• wyniki badań laboratoryjnych,
• karty informacyjne z leczenia szpitalnego,
• informacje dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego, obejmujące rozpoznanie, rokowania, przepisane leki i wyroby medyczne,
• uzasadnienia odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala.

Dostęp do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) jest ściśle regulowany z uwagi na zawarte w niej dane wrażliwe, które należy szczególnie chronić przed dostępem osób nieuprawnionych. Zgodnie z regulacjami prawnymi do EDM mają dostęp: pacjent, personel medyczny odpowiedzialny za jej utworzenie (np. lekarz wystawiający e-Receptę), lekarz prowadzący podstawową opiekę zdrowotną, pielęgniarka w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej oraz położna POZ.

Elektroniczna dokumentacja jest ponadto dostępna dla przychodni podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta. Jest to rozwiązanie, które pozwala szybko znaleźć innego specjalistę, gdy lekarz prowadzący nie jest dostępny. W sytuacji zagrożenia życia pacjenta uprawnienia wgląd do jego EDM może mieć każdy pracownik medyczny.

Pacjent ma również prawo udzielić upoważnienia do wglądu bliskiej osobie lub wybranemu lekarzowi prowadzącemu jego leczenie. W przypadku osób poniżej 18. roku życia dostęp do EDM mają rodzice lub opiekunowie prawni.

Lekarze są zobowiązani przesyłać do systemu P1 nie tylko Elektroniczną Dokumentację Medyczną, ale także raporty o zdarzeniach medycznych. Muszą przesyłać je w terminie do 2 dni od zakończenia danego zdarzenia medycznego. Co dokładnie obejmuje to pojęcie? Aby się tego dowiedzieć, najlepiej oprzeć się na definicji udostępnionej przez Ministerstwo Zdrowia. Zgodnie z nią zdarzeniem medycznym jest każde świadczenie mające na celu profilaktykę lub poprawę zdrowia pacjenta.

Można wśród nich wymienić następujące przykłady:

• porada lekarska w gabinecie,
• wizyta lekarska w domu pacjenta,
• pobyt w szpitalu,
• wizyta pielęgniarki lub położnej u niemowlęcia do 2. miesiąca życia,
• cykl leczenia obejmujący kilka lub więcej świadczeń medycznych,
• badania laboratoryjne, przesiewowe i diagnostyczne,
• sesja terapeutyczna u psychoterapeuty,
• pomoc udzielona przez zespół ratowników medycznych,
• szczepienia realizowane ze środków publicznych,
• bilanse zdrowia dzieci i młodzieży,
• przewóz pacjenta do placówki medycznej lub do domu,
• pobyt na SOR-ze lub izbie przyjęć,
• inne świadczenia medyczne nieujęte w powyższych kategoriach.