Opieka koordynowana w POZ: nowe zasady finansowania od 2026 r. – wyższe stawki dla aktywnych, cięcia dla nieaktywnych

Jednocześnie NFZ wprowadził mechanizm wstrzymywania dodatkowych płatności tam, gdzie opieka koordynowana funkcjonuje wyłącznie formalnie – bez faktycznej realizacji świadczeń.

NFZ utrzymał finansowanie zadań koordynatora w ramach stawki kapitacyjnej (obowiązującej od 2021 r.), zmieniając jednak zakres populacji, za którą stawka jest naliczana:

• w POZ nieposiadającym opieki koordynowanej – stawka przysługuje za pacjentów powyżej 24. roku życia;
• w POZ realizującym opiekę koordynowaną – stawka naliczana jest za każdego dorosłego pacjenta (18+).

Dodatkowo, jeżeli placówka obejmuje opieką koordynowaną co najmniej 5% wszystkich swoich pacjentów, stawka na zadania koordynatora wzrasta do blisko 12 zł, czyli o około 50% w stosunku do stawki bazowej. Od 2026 r. kluczowym kryterium finansowym nie jest samo posiadanie zawartej umowy w zakresie OK, lecz rzeczywista skala jej realizacji – z progiem minimalnym 5% pacjentów jako warunkiem uruchamiającym wyższą stawkę.

NFZ zachował miesięczny ryczałt na zadania koordynatora, ograniczając jednak jego dostępność do podmiotów nowo przystępujących do opieki koordynowanej. Ryczałt przysługuje przez pierwsze 6 miesięcy od podpisania umowy na realizację OK. Wysokość wsparcia wynosi około 7 700 zł miesięcznie dla POZ obejmujących do 5 000 zapisanych pacjentów; dla większych placówek przewidziano odpowiednie zwiększenie powiązane ze stawką kapitacyjną. Placówki realizujące opiekę koordynowaną przed 2026 r. nie powinny uwzględniać tego ryczałtu w planach finansowych – zasada stałego ryczałtu dla wszystkich podmiotów przestała obowiązywać z końcem 2025 r.

NFZ wprowadził dodatek motywacyjny uzależniony od odsetka pacjentów objętych opieką koordynowaną:

• 3 000 zł miesięcznie – przy 5–10% pacjentów objętych OK,
• 5 000 zł miesięcznie – przy 10–20% pacjentów,
• 9 000 zł miesięcznie – przy powyżej 20% pacjentów.

Wypłata następuje raz na kwartał, co oznacza maksymalnie 27 000 zł za jeden kwartał rozliczeniowy. Mechanizm ten premiuje placówki systematycznie kwalifikujące pacjentów i konsekwentnie realizujące ścieżki opieki koordynowanej – nie zaś podmioty, które jedynie formalnie aneksowały umowę.

Istotnym elementem nowego systemu jest mechanizm weryfikacji faktycznej aktywności w modelu OK. Jeżeli POZ przez trzy kolejne miesiące nie zrealizuje żadnych świadczeń w ramach opieki koordynowanej, NFZ wstrzyma wypłatę wyższej stawki kapitacyjnej za zadania koordynatora, ryczałtu na zadania koordynatora (jeśli przysługuje) i/lub dodatku motywacyjnego. Posiadanie opieki koordynowanej w umowie bez jej rzeczywistej realizacji nie jest już finansowo neutralne – generuje utratę korzyści, które mogłyby wynikać z aktywnego uczestnictwa w modelu, i może istotnie zaburzyć budżet placówki planowany na 2026 r.

Nowe regulacje wymagają od menedżerów placówek podjęcia kilku konkretnych działań:

• Monitorowanie wskaźnika realizacji OK. Odsetek dorosłych pacjentów objętych opieką koordynowaną (progi: 5% , 10% , 20%) powinien być śledzony co najmniej miesięcznie – to podstawowy wskaźnik warunkujący poziom finansowania.

• Zapewnienie ciągłości realizacji świadczeń. Trzy miesiące bez wykazanych świadczeń w modelu OK skutkują wstrzymaniem płatności. Nie chodzi o skalę działania, lecz o brak przerw w procesie kwalifikacji, realizacji i sprawozdawczości.

• Klarowny podział odpowiedzialności. W praktyce wiele umów pozostaje nieaktywnych nie z powodu braku woli, lecz z powodu niedostatecznie zdefiniowanych ról – między lekarską kwalifikacją pacjenta, organizacją opieki przez koordynatora a poprawnym wykazaniem świadczeń w rozliczeniach.

• Świadoma decyzja kontraktowa. Placówki, które faktycznie nie realizują świadczeń w modelu OK, powinny rozważyć formalną zmianę warunków umowy. Utrzymywanie opieki koordynowanej wyłącznie „na wszelki wypadek" staje się w 2026 r. rozwiązaniem kosztownym.