Czy pacjent trafił do szpitala: jak to sprawdzić

Skierowanie do szpitala jest dokumentem, bez którego pacjent nie zostanie przyjęty na leczenie planowe. Wystawiane jest w formie elektronicznej, a jego papierowa wersja dopuszczona jest wyłącznie w ściśle określonych sytuacjach. Warto znać te zasady, aby uniknąć błędów przy kierowaniu pacjenta na leczenie szpitalne i zapewnić zgodność z obowiązującymi przepisami.

Skierowanie do szpitala wypiszesz w formie elektronicznej lub papierowej, bo na tej podstawie pacjent trafi do szpitala (art. 59 aa ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dalej: uśoz). Tam będzie zazwyczaj przyjęty, trafi na listę oczekujących albo otrzyma informację o odmowie przyjęcia.

Jednak uwzględnij, że forma papierowa może być stosowana tylko w wyjątkowych przypadkach. Skierowanie do szpitala jest wystawiane w postaci papierowej w przypadku:

• braku dostępu do systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 7 ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, tj. dotyczącego zdarzeń medycznych,
• skierowania dla osoby o nieustalonej tożsamości,
• skierowania wystawianego przez lekarza, o którym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, albo pielęgniarkę i położną, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.

Wszystkie pozostałe przypadki będą wymagały wypełnienia skierowania do szpitala w formie elektronicznej.

Zauważ, że na podstawie art. 59aa ust. 4 uśoz numer identyfikujący e-skierowanie do szpitala jest nadawany przez system teleinformatyczny świadczeniodawcy na podstawie ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia lub system teleinformatyczny dotyczący zdarzeń medycznych. Pamiętaj, że e-skierowania do szpitala zapisywane są i przechowane w Systemie Informacji Medycznej. Uwzględnij, że treść e-skierowania do szpitala zapisanego w Systemie Informacji Medycznej nie może być zmieniana, a jedynie anulowana.

Pamiętaj, że e-skierowanie do szpitala, którego treść wymaga zmiany, osoba wystawiająca to skierowanie anuluje je w Systemie Informacji Medycznej, a zmiana treści takiego skierowania następuje przez wystawienie nowego e-skierowania. Stąd w przypadkach odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala po pewnym czasie od odmowy przyjęcia twojego pacjenta możesz wypisać nowe e-skierowanie, które także znajdzie się w Systemie Informacji Medycznej wraz z nadanym przez system numerem identyfikacyjnym.

Uwzględnij, że w przypadku braku pojawienia się pacjenta przez dłuższy czas po leczeniu szpitalnym z kartą wypisu możesz sprawdzić, czy pacjent ze skierowania zgłosił się w ogóle na leczenie szpitalne i odbył leczenie. Posłuży ci do tego wykaz główny przyjęć i wypisów prowadzony przez szpital na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Zgodnie z § 23 tego rozporządzenia wykaz główny przyjęć i wypisów, opatrzony numerem wykazu, powinien zawierać następujące dane:

• numer kolejny pacjenta w wykazie,
• datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,
• imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli go nadano, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
• kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał,
• rozpoznanie wstępne jednostki chorobowej.

Natomiast jeśli pacjenta nie będzie w wykazie, ponów jeszcze raz zapytanie, a w przypadku otrzymania odpowiedzi negatywnej może to oznaczać, że pacjent nie zjawił się w ogóle w szpitalu. Uwzględnij, że szpital powinien podać także informację o ewentualnym wypisie pacjenta ze szpitala, gdyż może się okazać, że w wykazie głównym go nie będzie, a jego dane znajdą się w wypisie ze szpitala.

W ramach informacji o wypisie szpital powinien podać dane: rozpoznania przy wypisie, rozpoznania onkologicznego po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu, daty wypisu, a także w przypadku zgonu pacjenta – datę zgonu. Uwzględnij, że w przypadku zgonu i podania przyczyny zgonu powinna ona zawierać numer statystyczny, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

W przypadku przyjęcia do szpitala możesz sprawdzić, czy pacjent znajduje się w wykazie przyjętych na dany oddział szpitala bądź czy przeniesiono go na inny oddział zgodnie z kwalifikacją lekarza przyjmującego lub prowadzącego leczenie na oddziale aktualnym.

Pamiętaj, że wykaz ten będzie zawierał także numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów. Uwzględnij, że wykaz chorych oddziału powinien być opatrzony numerem wykazu i zawierać na podstawie § 24 tego rozporządzenia następujące dane:

• numer pacjenta w wykazie,
• datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,
• numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów,
• imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli go nadano, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki,
• oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, tj. w postaci imienia nazwiska lekarza,
• datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;
• rozpoznanie wstępne,
• rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;
• rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
• adnotację o miejscu, do którego pacjenta wypisano, lub oddziale, do którego go przeniesiono;
• oznaczenie lekarza wypisującego w postaci imienia i nazwiska lekarza.

Po zakończonym leczeniu szpitalnym pacjent powinien w miarę możliwości stawić się u lekarza kierującego wraz z kartą przebiegu leczenia szpitalnego, z której dowiesz się, jak przebiegało leczenie na oddziale szpitalnym.

Zauważ, że zgodnie z § 21 ust. 2 tego rozporządzenia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. Natomiast w przypadku gdy leczenie pacjenta wymagało wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego, dopuszcza się wystawienie karty informacyjnej po zakończeniu cyklu leczenia.

Pamiętaj, że karta informacyjna z leczenia szpitalnego powinna być prowadzona w formie elektronicznej na postawie rozporządzenia ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej i zawierać dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4 tego rozporządzenia, oraz dane dotyczące: rozpoznania choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o wynikach badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wynikach konsultacji, o opisie zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę ich wykonania.

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego powinna zawierać ponadto informacje odnośnie do dalszego sposobu leczenia pacjenta dla lekarza leczącego, dotyczące rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub dalszego trybu życia, adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych przeznaczonych do kontynuacji leczenia po szpitalu, terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania, oraz datę wypisu ze szpitala.

Uwzględnij, że pobyt pacjenta w szpitalu może zakończyć się zgonem i wzór karty będzie się różnił od karty informacyjnej leczenia szpitalnego. Zgodnie z § 21 ust. 5 tego rozporządzenia karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta powinna zawierać dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4 rozporządzenia, a także rozpoznanie choroby w języku polskim oraz datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, opis słowny stanów chorobowych, które doprowadziły do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem, tj.: przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia, przyczynę wtórną, przyczynę bezpośrednią; oraz adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem.

W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala taką informację powinien na twoje zapytanie wskazać także szpital, chyba że pacjent wróci do ciebie z informacją odmowy przyjęcia do szpitala sam. Pamiętaj, że pacjent może nie wyrazić zgody na pobyt w szpitalu i stąd może to być uzasadnione odmową przyjęcia go do szpitala. Uwzględnij, że wykaz odmów przyjęć w izbie przyjęć szpital powinien prowadzić na podstawie § 24 ust. 1 rozporządzenia.

W informacji zwrotnej ze szpitala dotyczącej odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala powinny znaleźć się dane dotyczące m.in.: numeru kolejnego pacjenta w wykazie, jego imię i nazwisko wraz z numerem PESEL – jeżeli go nadano, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie lekarza kierującego, jeżeli dotyczy, datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotacja o braku skierowania, data odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala, adnotacja o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu, adnotacja o miejscu, do którego pacjenta skierowano, wraz z informacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli go wydano, oraz oznaczenie lekarza dokonującego odmowy przyjęcia.

Pamiętaj, że w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala tenże szpital ma obowiązek wskazać przyczynę tej odmowy. Miej na względzie, że w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy powinien otrzymać informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach odnośnie do dalszego leczenia. Pamiętaj, że w przypadku nieprowadzenia wykazu odmów przyjęć adnotacji o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu dokonuje się w historii choroby.

Podsumowując, skierowanie do szpitala w formie papierowej możesz wystawić tylko w wyjątkowych przypadkach. Zmiana treści skierowania może nastąpić tylko przez anulowanie starego skierowania. To, czy pacjenta przyjęto do szpitala, możesz sprawdzić w Wykazie głównym przyjęć i wypisów prowadzonym przez szpital. Uwzględnij, że szpital powinien prowadzić wykaz odmów przyjęć w izbie przyjęć szpitala, a przyczynę odmowy przyjęcia uzasadnić.