NFZ: nowe zasady finansowania wizyt pierwszorazowych w AOS

Od maja 2025 roku NFZ wprowadził nowe zasady rozliczania AOS. Placówki medyczne muszą zwiększać liczbę wizyt pierwszorazowych, inaczej finansowanie świadczeń spadnie do 75%. Zmiany obejmą większość specjalizacji i wymuszą reorganizację grafików oraz monitorowanie wskaźników przyjęć.

Zmiany ujęto w zarządzeniu nr 23/2025/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 1 kwietnia 2025 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, a ich stosowanie formalnie rozpoczyna się 2 maja. 

W praktyce jednak nowe zasady będą miały zastosowanie dopiero do świadczeń udzielonych od 1 listopada 2025 r.

Pierwsza ocena, czy placówka spełnia wymagane parametry, obejmie okres od 1 lipca do 30 września 2025 r. Natomiast do wyliczenia mediany ogólnopolskiej będącej punktem odniesienia dla rozliczeń wykorzystane zostaną dane z 2024 roku. Ustalony harmonogram ma pozwolić świadczeniodawcom na odpowiednie dostosowanie organizacji pracy.

Nowy model finansowania ma zachęcać placówki do zwiększania liczby pierwszych wizyt. Obecnie średni czas oczekiwania na konsultację ze specjalistą przekracza trzy miesiące – w niektórych dziedzinach nawet znacznie dłużej. Dlatego NFZ wprowadza kwartalne rozliczenia, w których pod uwagę brana będzie dynamika przyjęć pierwszorazowych pacjentów.

Placówka będzie zobowiązana do zwiększenia tego wskaźnika o minimum 3 punkty procentowe względem analogicznego kwartału roku poprzedniego. Jeśli warunek nie zostanie spełniony, przez kolejne trzy miesiące finansowanie świadczeń w danym zakresie zostanie obniżone do 75%.

Zmiany będą miały zastosowanie w wielu dziedzinach, m.in. w diabetologii, endokrynologii, reumatologii, kardiologii, neurologii, ortopedii, dermatologii, gastroenterologii, immunologii czy chorobach zakaźnych.

Pełna lista obejmuje również takie zakresy jak nefrologia, hematologia, leczenie bólu, choroby metaboliczne, osteoporoza, gruźlica i choroby płuc, alergologia, audiologia i foniatria, hepatologia, genetyka, toksykologia oraz choroby naczyń.

Odnosząc się do rozliczania świadczeń, obniżonego finansowania nie stosuje się m.in. wobec świadczeń związanych z diagnostyką onkologiczną, świadczeń skojarzonych dla pacjentów pierwszorazowych, opieki pielęgniarskiej i położniczej, zabiegów, kwalifikacji i monitorowania do przeszczepów, świadczeń udzielanych w trybie nagłym oraz świadczeń rozliczanych na podstawie faktury.

Aby uniknąć obniżenia finansowania, konieczne jest takie zaplanowanie pracy, które realnie zwiększy liczbę wizyt pierwszorazowych. W praktyce oznacza to wydzielenie w grafikach lekarzy osobnych bloków czasowych dla pacjentów przyjmowanych po raz pierwszy oraz bieżące monitorowanie wskaźnika w systemie informatycznym.

Pomocne będzie także usprawnienie rejestracji – np. jasne oznaczenie wizyty pierwszorazowej w systemie oraz przekazanie pacjentom informacji, że każda kolejna konsultacja jest traktowana inaczej.

Warto rozważyć zwiększenie liczby godzin przyjęć w poradniach o największych kolejkach oraz ściślejszą współpracę z POZ, które kierują pacjentów do AOS. Tylko konsekwentne działania organizacyjne pozwolą placówce utrzymać finansowanie na dotychczasowym poziomie i uniknąć 25% redukcji środków.

Świadczenie pierwszorazowe w AOS nie ogranicza się wyłącznie do konsultacji lekarskiej. Obejmuje także przeprowadzenie wywiadu, badanie fizykalne, zlecenie i analizę wyników badań dodatkowych, a także sformułowanie diagnozy i decyzji dotyczącej dalszego postępowania z pacjentem.

Lekarz może skierować chorego do POZ, kontynuować opiekę w ramach AOS, zlecić konsultację w innej specjalności, wystawić skierowanie do szpitala lub – jeśli to uzasadnione – zakończyć leczenie specjalistyczne. W przypadkach onkologicznych możliwe będzie także wystawienie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.