Ustawa o POZ – jak będzie wdrażana

Obecnie zagadnienia POZ są uregulowane w wielu aktach prawnych o zróżnicowanej randze. Dla dalszego rozwoju POZ uzasadnione jest wdrożenie ustawy, która zwiększy rolę POZ i zapewni skoordynowanie działań z innymi częściami systemu opieki zdrowotnej, zwiększy rolę profilaktyki i edukacji zdrowotnej, pozwoli na realizację kompleksowej i holistycznej POZ ukierunkowanej na pacjenta i społeczność lokalną oraz zwiększy rolę personelu medycznego w POZ.

Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej definiuje rolę i miejsce POZ w systemie ochrony zdrowia, a w konsekwencji umożliwi poprawę jej organizacji i funkcjonowania. Stworzy także warunki do zwiększenia efektywności POZ. Istotna jest zwłaszcza poprawa koordynacji opieki i pracy zespołowej w zakresie odrębnych kompetencji lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ, ze szczególnym uwzględnieniem poprawy organizacji zarządzania opieką nad pacjentem.

POZ oparto na medycynie rodzinnej. Przyjmuje się, że docelowo lekarzem POZ będzie lekarz:

• z tytułem specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej,

• odbywający szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej,

• ze specjalizacją II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej,

• ze specjalizacją I lub II stopnia lub tytułem specjalisty w dziedzinie pediatrii.

Zakłada się przy tym, że lekarz pediatra sprawować będzie opiekę nad świadczeniobiorcą do ukończenia 7. roku życia. Do 31 grudnia 2024 r. lekarz ten może sprawować opiekę nad świadczeniobiorcą do ukończenia 18. roku życia. Zmiana zasad sprawowania opieki przez lekarzy pediatrów po 31 grudnia 2024 r. nie wpłynie na dostępność do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej. Jednocześnie planowane jest, w ramach odrębnej regulacji, utworzenie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej konsultacyjnej poradni pediatrycznej.

Ze względu na niedobór kadry lekarskiej ze specjalizacją w dziedzinie medycyny rodzinnej przyjęto, że lekarzem POZ jest również lekarz ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, specjalizacją I lub II stopnia lub tytułem specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych, udzielający świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej do 31 grudnia 2024 r.

Jednocześnie uwzględniono prawa nabyte, zgodnie z art. 14 ustawy z 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. W konsekwencji przyjęcia zmian, w tym umożliwienia udzielania świadczeń wszystkim lekarzom udzielającym świadczeń w POZ do 31 grudnia 2024 r., dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej pozostanie co najmniej na tym samym poziomie.

Analogiczne rozwiązania przyjęto dla pielęgniarki POZ, określając jako docelowe kwalifikacje:

• tytuł specjalisty lub odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego,

• ukończenie lub odbywanie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego,

• tytuł zawodowego magistra.

Jednocześnie ze względu na niedobór kadry pielęgniarskiej ze specjalizacją w tych dziedzinach pielęgniarstwa przyjęto, że pielęgniarką POZ jest również pielęgniarka udzielająca do 31 grudnia 2024 r. świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, która:

1) ma tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa: pediatrycznego, środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej w ochronie zdrowia pracujących, środowiska nauczania i wychowania, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej;

2) ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: pediatrycznego, środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej w ochronie zdrowia pracujących, środowiska nauczania i wychowania, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej;

3) odbywa szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: pediatrycznego lub opieki długoterminowej, środowiska nauczania i wychowania, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej;

4) odbywa kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: pediatrycznego lub opieki długoterminowej, środowiska nauczania i wychowania, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.

Dla położnej POZ określono docelowe kwalifikacje: tytuł specjalisty lub odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, lub ukończenie lub odbywanie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, lub tytuł zawodowego magistra. Jednocześnie ze względu niedobór kadry ze specjalizacją w tych dziedzinach pielęgniarstwa przyjęto, że położną POZ jest również położna udzielająca do 31 grudnia 2024 r. świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, która:

1) ma tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa: środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego oraz promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej albo

2) ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego oraz promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.

Przyjęto, że koordynatorem pacjenta w całym systemie ochrony zdrowia jest lekarz POZ, którego podstawowym zadaniem, jako przewodnika pacjenta po systemie, we współpracy z pielęgniarką POZ i położną POZ, jest zapewnienie pacjentowi ciągłości i kompleksowości opieki, który w ramach koordynacji inicjuje lub kontynuuje postępowanie diagnostyczno-lecznicze podejmowane w odniesieniu do świadczeniobiorcy przez innych świadczeniodawców.

Pielęgniarka POZ i położna POZ w ramach współpracy z lekarzem POZ rozpoznają warunki i potrzeby zdrowotne u świadczeniobiorcy oraz problemy pielęgnacyjne, planują i sprawują kompleksową opiekę pielęgniarską, a także kontynuują postępowanie terapeutyczne zlecone przez innego świadczeniodawcę.

Zmodyfikowano zasady dotyczące prawa wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, umożliwiając świadczeniobiorcy wybór lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ u tego samego świadczeniodawcy albo u różnych świadczeniodawców, albo lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ będących świadczeniodawcami, tworzących zespół POZ.

Oświadczenia woli pacjentów o wyborze świadczeniodawcy, lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ, złożone przed dniem wejścia w życie ustawy, zachowują ważność. Po 31 grudnia 2024 r. zachowają również ważność deklaracje wyboru do lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ, nietworzących zespołu POZ. Warunkiem zachowania ważności oświadczeń woli po 31 grudnia 2024 r. będzie nawiązanie współpracy przez wybranych przez świadczeniobiorcę lekarza POZ, pielęgniarkę POZ i położną POZ.

Ponadto utrzymano ważność deklaracji wyboru w zakresie wyboru świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza POZ lub świadczeniodawcy, w przypadku wyboru przez świadczeniobiorcę lekarza pediatry, w sytuacji osiągnięcia przez niego 7. roku życia, a w okresie do 31 grudnia 2024 r. – osiągnięcia przez niego 18. roku życia. Lekarz pediatra będzie mógł bowiem udzielać świadczeń zdrowotnych do ukończenia przez świadczeniobiorcę 7. roku życia, a w okresie przejściowym do 31 grudnia 2024 r. – do ukończenia 18. roku życia. Po tym okresie istnieje konieczność wyboru nowego lekarza POZ, mającego uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej osobie w określonym wieku.

Jednocześnie wprowadzono obowiązek informacyjny dotyczący poinformowania o okolicznościach, w których deklaracje wyboru tracą ważność w określonym zakresie. 

Ponadto w odniesieniu do deklaracji wyboru utrzymano prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, jednocześnie przyjmując możliwość jego dwukrotnej zmiany w ciągu roku kalendarzowego (obecnie 3 zmiany w roku kalendarzowym). W sytuacji, kiedy zespół POZ będzie zapewniał opiekę koordynowaną nad świadczeniobiorcą w całym systemie ochrony zdrowia, konieczne jest ograniczenie liczby możliwych w danym roku kalendarzowym zmian świadczeniodawcy, co umożliwi sprawowanie opieki nad pacjentem, zgodnie z projektowanym modelem. Przyjęte rozwiązanie stanowi konsekwencję wprowadzenia modelu opieki koordynowanej w POZ, ale nie pozbawia jednocześnie świadczeniobiorcy możliwości zmiany lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ.

Ponadto rozszerzono katalog sytuacji, w których świadczeniobiorca nie ponosi opłaty za zmianę lekarza POZ, gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem POZ jest lekarz pediatra, osiągnął 7. rok życia lub, do 31 grudnia 2024 r., osiągnął 18. rok życia.

W ustawie przyjęto, że każdy pacjent będzie objęty opieką zespołu podstawowej opieki zdrowotnej, w skład którego wchodzą lekarz POZ, pielęgniarka POZ i położna POZ. Pracę zespołu POZ będzie koordynował lekarz POZ, który będzie rozstrzygał o sposobie postępowania diagnostyczno-leczniczego nad świadczeniobiorcą.

Zespół POZ, niezależnie od formy organizacyjno-prawnej, będzie pracował, uwzględniając zasadę niezależności zawodowej swoich członków. Jednocześnie utrzymano możliwość prowadzenia działalności w ramach POZ różnych podmiotów leczniczych (przedsiębiorcy: osoby fizyczne lub prawne, organizacje pozarządowe, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej) oraz praktyk zawodowych (indywidualne i grupowe; lekarskie, pielęgniarskie lub położnych), przy czym umowy o udzielanie świadczeń z publicznym płatnikiem będą zawierane, jak dotychczas, ze świadczeniodawcami.

Zespół POZ nie będzie nowym świadczeniodawcą. Również świadczeniodawca będzie przechowywał deklaracje wyboru.

Świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązany do informowania pacjentów o zasadach i organizacji nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zwłaszcza przez umieszczenie informacji w miejscu udzielania świadczeń i w siedzibie świadczeniodawcy, jak również o sytuacjach, w których deklaracja wyboru traci ważność.

Ponadto wprowadzono wymóg wyznaczenia osoby odpowiedzialnej za organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym udzielanie w sposób widoczny i ogólnodostępny informacji o tym procesie oraz zapewnienie współpracy między osobami udzielającymi świadczeń zdrowotnych. Decyzja o tym, kto będzie odpowiadał za koordynację procesu leczenia, należy wyłącznie do świadczeniodawcy.

Rolę taką może pełnić np. personel pielęgniarski lub inny wykwalifikowany personel medyczny lub niemedyczny, tzw. care coordinator, odpowiedzialny w danym zakładzie leczniczym za działania organizacyjno-techniczne, przede wszystkim umawianie wizyt, potwierdzanie realizacji kolejnych etapów procesu diagnostyczno-leczniczego oraz zapewnianie współpracy między podmiotami w ramach kompleksowej opieki nad pacjentem.

Zasadniczym celem opieki koordynowanej, polegającej na współpracy lekarza POZ z lekarzami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) jest zapewnienie, z uwzględnieniem rzeczywistych potrzeb zdrowotnych pacjentów, udzielania świadczeń w sposób planowy i kompleksowy.

Opieka koordynowana powinna odbywać się na podstawie indywidualnego planu leczenia zgodnie z zaleceniami postępowania medycznego (tzw. ścieżki postępowania) w wybranych chorobach przewlekłych.

Wprowadzenie tego modelu organizacyjnego poprzedzi program pilotażowy wdrażany przez Narodowy Fundusz Zdrowia we współpracy z Bankiem Światowym w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014–2020.

W umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, planuje się wyodrębnienie dodatkowych środków przeznaczonych na zapewnienie koordynacji opieki nad świadczeniobiorcą, w tym koordynatora (budżet powierzony). Ponadto planowane jest również wyodrębnienie dodatkowych środków przeznaczonych na zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej (opłata zadaniowa) oraz oczekiwanego efektu zdrowotnego i jakości opieki (dodatek motywacyjny).

Obowiązujący system finansowania POZ nie zachęca do przyjmowania proaktywnej postawy i koordynowania profilaktyki oraz leczenia pacjentów. Zakładany sposób finansowania ma być systemem motywacyjnym, który powinien zagwarantować optymalne wykorzystanie środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Zarówno płatnik, jak i świadczeniodawcy, mają monitorować wyniki leczenia, jakość opieki i efektywność kosztową, na podstawie wypracowanych wskaźników.

Jednocześnie wdrożony będzie zestaw działań monitorująco-oceniających, co wpisuje się w koncepcję projakościowego podejścia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Nowe regulacje pośrednio będą promować rozwijanie wewnętrznych systemów poprawy jakości. Świadczeniodawcy będą zobowiązani do monitorowania jakości udzielanych świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, m.in. dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz zarządzania i organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Wprowadzono fakultatywne upoważnienia do wydania rozporządzenia, określającego kryteria monitorowania jakości świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.