NFZ zmienia rozliczanie nadwykonań w AOS od 1 kwietnia 2026 r.

Nowelizacja dotyczy rozliczania świadczeń ASDK udzielonych pacjentom powyżej 18. roku życia po przekroczeniu wartości przewidzianej na ich realizację w umowie. W takim przypadku zwiększenie liczby jednostek rozliczeniowych i kwoty zobowiązania ma następować na wniosek świadczeniodawcy, składany do końca miesiąca następującego po zakończeniu okresu rozliczeniowego, w którym doszło do przekroczenia.

W praktyce oznacza to odejście od pełnego rozliczenia tych nadwykonań ponad wartość umowy i wprowadzenie degresyjnego finansowania dla czterech grup świadczeń: tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, gastroskopii i kolonoskopii.

Zarządzenie przewiduje dwa poziomy współczynników korygujących. Dla badań tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego współczynnik wynosi 0,5. Dla badań endoskopowych przewodu pokarmowego, czyli gastroskopii i kolonoskopii, współczynnik wynosi 0,6. Takie same zasady wpisano zarówno do postanowień głównych zarządzenia, jak i do załącznika nr 2b.

To oznacza, że po przekroczeniu wartości umowy świadczeniodawca nadal może ubiegać się o rozliczenie wykonanych świadczeń, ale nie według pełnej wartości, tylko z zastosowaniem odpowiedniego współczynnika obniżającego finansowanie.

Nowe przepisy stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych od 1 kwietnia 2026 r. Jednocześnie zarządzenie wyraźnie stanowi, że jeśli wartość wskazanych świadczeń udzielonych do 31 marca 2026 r. przekroczyła kwotę zobowiązania określoną w umowie, do ich rozliczenia stosuje się przepisy dotychczasowe. To ważne rozróżnienie praktyczne, bo oddziela rozliczenia za I kwartał 2026 r. od świadczeń wykonywanych od początku II kwartału 2026 r. i eliminuje ryzyko retroaktywnego zastosowania nowych zasad wobec wcześniej wykonanych badań.

Zarządzenie przewiduje, że do postępowań o zawarcie umów wszczętych i niezakończonych przed wejściem w życie nowelizacji stosuje się przepisy dotychczasowe. Jednocześnie dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zostali zobowiązani do wprowadzenia do zawartych umów zmian wynikających z wejścia w życie nowych przepisów. Ten obowiązek ma dotyczyć także umów zawartych po zakończeniu postępowań wszczętych wcześniej.

W uzasadnieniu zarządzenia NFZ podkreśla, że zmiana ma służyć zapewnieniu długotrwałej stabilności finansowej systemu ochrony zdrowia i zwiększeniu efektywności wykorzystania środków publicznych. Z uzasadnienia wynika też, że według szacunku Funduszu prognozowany roczny skutek wprowadzenia zmian to 625 mln zł.

Z uzasadnienia wynika też, że w toku konsultacji zewnętrznych wpłynęły uwagi od ponad 240 podmiotów. Zastrzeżenia dotyczyły przede wszystkim zbyt niskiego poziomu finansowania nadwykonań, ryzyka ograniczenia dostępności do świadczeń, wydłużenia kolejek oraz zagrożenia utratą płynności finansowej przez pracownie diagnostyczne. Ostatecznie, po konsultacjach, podwyższono pierwotnie proponowane współczynniki z 0,4 do 0,5 dla TK i RM oraz do 0,6 dla gastroskopii i kolonoskopii, a termin stosowania nowych zasad przesunięto na świadczenia udzielane od 1 kwietnia 2026 r.

W uzasadnieniu wskazano wprost, że z omawianych modyfikacji wyłączono świadczenia w zakresach badań medycyny nuklearnej oraz badań echokardiograficznych płodu. To pokazuje, że zarządzenie nie wprowadza jednolitego mechanizmu dla całej grupy ASDK, lecz punktowo obejmuje tylko wybrane zakresy diagnostyczne.

Dodatkowo NFZ w komunikacie towarzyszącym publikacji zarządzenia podkreślił, że poza zmianą pozostają świadczenia dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia, pacjentów onkologicznych z kartą DiLO oraz pacjentów korzystających z programu profilaktyki raka jelita grubego. To zastrzeżenie warto jednak odczytywać jako wyjaśnienie Funduszu do sposobu stosowania nowych zasad, a nie jako samodzielną treść normatywną zarządzenia.

Dla poradni i pracowni diagnostycznych zmiana oznacza większą ostrożność w planowaniu wykonania świadczeń ponad wartość umowy, zwłaszcza w obszarze badań obrazowych i endoskopowych wykonywanych u dorosłych pacjentów. Nadwykonania nie znikają z systemu rozliczeń, ale ich finansowanie po przekroczeniu poziomu umowy będzie niższe niż dotychczas.

Zarządzenie nie likwiduje więc samej możliwości rozliczenia ponadlimitowych świadczeń w tych zakresach, lecz zmienia ekonomiczne warunki tego rozliczenia. Z perspektywy zarządzania placówką może to wymagać ponownej oceny rentowności badań, polityki kierowań, organizacji harmonogramów oraz bieżącego monitorowania poziomu wykonania kontraktu.