Zespół pocovidowy – czy będzie nowym problemem w medycynie pracy

U około 10% do 30% osób, które przechorowały zakażenie wirusem SARS-CoV-2, występuje zespół różnie nasilonych objawów ze strony wielu organów i narządów, określany obecnie terminem „zespołu pocovidowego” (long COVID).

U pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2, wywołującym chorobę COVID-19, może wystąpić wiele objawów, od braku istotnych zmian klinicznych do objawów zagrażających życiu.

Generalnie osoby dorosłe z zakażeniem SARS-CoV-2 można podzielić na pięć kategorii ciężkości schorzenia według objawów klinicznych. Należy jednak pamiętać, że podział ten nie jest wyczerpujący, gdyż część objawów z jednej grupy może występować u innej, a ponadto choroba ma charakter dynamiczny, co często zmusza do zmiany kwalifikacji klinicznej wraz postępem objawów.

1. Zakażenie bezobjawowe lub przedobjawowe: ta grupa obejmuje osoby, u których wynik testu wirusologicznego na obecność SARS-CoV-2 jest dodatni (tj. test amplifikacji kwasu nukleinowego lub test na antygen), ale nie mają objawów zgodnych z COVID-19.

2. Zakażenie o przebiegu łagodnym: osoby, u których występują różne oznaki i objawy COVID-19 (np. gorączka, kaszel, ból gardła, złe samopoczucie, bóle głowy, bóle mięśni, nudności, wymioty, biegunka, utrata smaku i węchu), ale które nie mają duszności lub nieprawidłowego obrazu miąższu płucnego w RTG/CT.

3. Zakażenie umiarkowane: osoby, które wykazują objawy choroby dolnych dróg oddechowych podczas oceny klinicznej lub obrazowania i u których nasycenie tlenem krwi wynosi (SpO2) ≥ 94% w powietrzu w pomieszczeniu na poziomie morza.

4. Zakażenie o ciężkim przebiegu: osoby, u których nasycenie tlenem krwi wynosi SpO2 < 94% w powietrzu w pomieszczeniu na poziomie morza, stosunek tętniczego ciśnienia parcjalnego tlenu do frakcji wdychanego tlenu (PaO2 / FiO2) < 300 mmHg, częstość oddechów > 30 na minutę lub ujawnione obrazowaniem zmiany naciekowe w płucach wykazują infiltrację płuc > 50%.

5. Zakażenie o przebiegu krytycznym: osoby z niewydolnością oddechową, wstrząsem septycznym i/lub dysfunkcją wielonarządową.

Główny problem polega na tym, że przedstawiona klasyfikacja odnosi się do stanu klinicznego w czasie zakażenia, ale nie pozwala na przewidywanie wystąpienia zmian po przechorowaniu COVID-19 ani ich zaawansowania. Obraz kliniczny ewentualnego zespołu pocovidowego nie wykazuje zależności proporcjonalnej do stopnia ciężkości choroby. Tak więc osoby, które przechorowały COVID-19 w sposób ciężki, mogą manifestować objawy mniej nasilone niż ci, którzy przechorowali COVID-19 w sposób łagodny, pozostając w domu i manifestując jedynie np. objawy infekcji paragrypowej. Nie istnieje zatem żaden ogólnie przyjęty schemat postępowania w przypadku osób manifestujących zespół pocovidowy.

Każdy przypadek wystąpienia często nieswoistych dolegliwości u osoby uznanej za ozdrowieńca utrzymujący się przez kilka tygodni czy nawet miesięcy po przechorowaniu COVID-19, a w niektórych przypadkach powracający po okresach poprawy stanu zdrowia (pozorna remisja), wymaga indywidualnego podejścia.

Wiemy natomiast coraz więcej o objawach albo grupach objawów ze strony układów czy narządów, jak i sfery psychicznej, które w różnych konfiguracjach klinicznych wchodzą w skład zespołu long COVID.

Układ oddechowy – zmiany spowodowane stanem zapalnym podścieliska płucnego spowodowane nieswoistą „burzą cytokinową” mają charakter masywnego śródmiąższowego zapalenia płuc. Pogrubiałe wskutek stanu zapalnego podścielisko powoduje ściśnięcie tkanki płucnej zawierającej pęcherzyki płucne odpowiedzialne za wymianę gazową. Do pewnego momentu podciśnienie wytwarzane w klatce piersiowej przez przeponę jest w stanie pokonywać zwiększony opór stawiany przez obrzęk tkanki podporowej. Gdy obrzęk staje się zbyt masywny, konieczne jest włączenie oddechu wspomaganego (respirator). Zmiany te cofają się wraz z upływem czasu, ale do pewnego stopnia. Im bardziej nasilony był obrzęk podścieliska płucnego, tym większe zagrożenie powstania blizn w obrębie płuc ograniczających wentylację.

Wydaje się, że na drugim miejscu spośród dolegliwości w zespole long COVID należy umieścić nieswoiste, ale mogące mieć powiązanie ze wszystkimi innymi zaburzenia natury neuropsychicznej i behawioralnej. Występują one u osób, które przechorowały COVID-19, a które nigdy wcześniej nie zgłaszały tego typu dolegliwości.

Nie wiadomo wiele o podłożu tych zmian. Toczą się dyskusje, czy są one wyrazem predylekcji wirusa do tkanki nerwowej – w tym ośrodkowego układu nerwowego – i być może wywoływaniem stanu zapalnego komórek nerwowych, czy też przynajmniej w części przypadków wynikają z niedotlenienia mózgu w przypadku COVID-19 o ciężkim przebiegu wymagającego podawania tlenu przez maseczkę czy nawet wentylacji wymuszonej respiratorem, co zapewnia podtrzymanie czynności życiowych, ale nie zapewnia prawidłowej, fizjologicznej perfuzji mózgu utlenowaną krwią.

Należy tu przede wszystkim wymienić:

1. Zaburzenia lękowe o różnym nasileniu, związane np. z uczuciem duszności. Duszność jest objawem subiektywnym. W przypadku osoby z zespołem pocovidowym subiektywne odczucie braku powietrza może być przyczyną lęku prowadzącego do hiperwentylacji, co nasila objawy lękowe aż do ataku paniki – wszak osoba ta jeszcze niedawno była chora na COVID-19 i walczyła głównie z dusznością, a jeśli nawet nie, to nie wie, czy nie jest to nawrót choroby. Stąd ważna rola pulsoksymetru, który oprócz monitorowania skuteczności wentylacji w czasie rzeczywistym może mieć rolę uspokajającą, gdy wskazania pulsoksymetru nie wykazują odchyleń od normy. Lęk w zespole pocovidowym może się pojawiać także bez żadnej uchwytnej przyczyny. Często osoby poddane hospitalizacji po ustąpieniu objawów i uznaniu ich za ozdrowieńców, którzy mogą opuścić oddział szpitalny, za wszelką cenę chcą pozostać w szpitalu. Wykazują silnie zaznaczony lęk przed powrotem do domu, wynikający prawdopodobnie z traumatycznych przeżyć związanych z ciężkim przebiegiem COVID-19. Powrót do domu kojarzy im się z bezradnością w obliczu zagrożenia spowodowanego nawrotem chociażby duszności w warunkach domowych.

2. Zaburzenia pamięci, dezorientacja co do miejsca i czasu. To kolejny objaw powikłań po przebyciu COVID-19. Coraz częściej opisywany jest u osób młodych, które przed zachorowaniem cieszyły się dobrym zdrowiem, były kreatywne w pracy, uprawiały sport. Oprócz dolegliwości związanych z uszkodzeniem układu oddechowego pojawiają się u nich różnego rodzaju zaburzenia dotyczące orientacji w miejscu, czasie i okolicznościach. Często np. podczas rozmowy w gronie znajomych zaczynają wypowiadać się na tematy zupełnie niezwiązane z prowadzoną obecnie rozmową, są przy tym przekonane, że aktywnie uczestniczą w dyskusji. Często takim objawom towarzyszy dezorientacja co do miejsca, jak też trudności z rozpoznawaniem niektórych osób oraz nazywaniem przedmiotów. Są to objawy przemijające, trwające jednak od około minuty do nawet kilkunastu minut z następującą po epizodzie niepamięcią co do wypowiadanych treści i zaburzeń orientacji.

3. Depresja.

4. Zaburzenia snu.

5. Drażliwość, halucynacje.

6. Zaburzenia/utrata węchu i smaku.

7. Udary mózgu.

8. Uczucie chronicznego zmęczenia niewytłumaczalne stanem ogólnym i mierzalnymi parametrami. Bardzo często wśród osób, które przechorowały COVID-19 i uznane są za ozdrowieńców, utrzymuje się przewlekły zespół wieloobjawowy o charakterze przewlekłego zmęczenia. Często dotyczy on osób młodych, które przed zachorowaniem były całkowicie sprawne i bardzo aktywne fizycznie.

Oprócz najczęściej spotykanej dolegliwości występującej praktycznie u wszystkich pacjentów z long COVID, jak duszność, kaszel i ból w klatce piersiowej, osoby takie zgłaszają także ból stawów oraz właśnie przewlekłe silne zmęczenie.Nie mają przy tym gorączki czy żadnych odchyleń w badaniach, którymi można by ten zespół tłumaczyć. Niektórym trudność sprawia przejście nawet kilkunastu metrów. Nic zatem dziwnego, że wskazują oni na znacznie pogorszoną jakość życia.

9. Silne bóle i zawroty głowy. U osób, u których występują te powikłania, bóle głowy mają znaczne nasilenie, często uniemożliwiające normalne funkcjonowanie. Dodatkowo napadom bólowym towarzyszą różnie nasilone zaburzenia równowagi.

Powikłania sercowo-płucne – szacuje się, że około 20% pacjentów, którzy przechorowali COVID-19, cierpi na klinicznie istotne zmiany w mięśniu sercowym. Tylko część z nich miała problemy związane z mięśniem sercowym przed zachorowaniem. Tak więc wirus w następstwie bliżej nieznanych jeszcze mechanizmów uszkadza także różne struktury mięśnia serca, zarówno mięsień sercowy, jak i komórki układu bodźcoprzewodzącego.

Dotychczasowe obserwacje wskazują ponadto także na możliwość uszkodzenia nerek (ma ono charakter ostry i ujawnia się już w okresie hospitalizacji) oraz powikłań zatorowo-zakrzepowych związanych z nadkrzepliwością krwi związaną najprawdopodobniej z nieswoistym pobudzeniem układu dopełniacza.

O zespole postcovidowym wiemy na razie bardzo niewiele. Od początku pandemii nie minął nawet rok. Niemniej wiadomo już, że samo zakażenie wirusem i zachorowanie na COVID-19, przynajmniej u części pacjentów nie jest jedynym problemem zdrowotnym. Z czasem zapewne nasza wiedza ulegać będzie poszerzeniu zarówno pod względem objawów, nasilenia, jak i długości trwania i możliwości ustąpienia powikłań obserwowanych w zespole long COVID. Na razie sytuację pogarsza fakt, że podłoże niektórych z powikłań pozostaje całkowicie nieznane.

Również zaburzenia kardiogenne mogą być chociaż w części tłumaczone nagłym wzrostem oporu stawianego przez krążenie płucne w związku z bliznowaceniem tkanki płucnej niewydolnością prawej komory serca, która nie może pokonać nagłego wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym.

Nie mają natomiast wytłumaczenia powikłania w sferze psychicznej. Częściowo można je tłumaczyć przebytą tlenoterapią lub podłączeniem do respiratora i związaną z tym względnie niską perfuzją mózgu. Objawy te występują także u osób, które przechodziły COVID-19 dość łagodnie, pod postacią objawów infekcji paragrypowej.

Zespól pocovidowy stanowi niewątpliwie wyzwanie także dla medycyny pracy. Należy spodziewać się, że część osób z objawami niewydolności oddechowej wywołanej zmianami bliznowatymi w płucach nie będzie mogła kontynuować (podjąć) pracy na stanowiskach, gdzie istnieje konieczność wykonywania wysiłku fizycznego. Należy tu zaznaczyć, że choć z dotychczasowych obserwacji wynika, że zmiany w płucach wywołane przez COVID-19 ulegają stopniowej regresji, to jednak trudno się spodziewać, aby u osób ze znacznymi zmianami w tkance płucnej doszło do powrotu do pełnej sprawności układu oddechowego.

Podobna sytuacja dotyczy uszkodzenia różnych struktur serca – od mięśniówki do komórek układu bodźcoprzewodzącego, co może skutkować różnie zaznaczoną niewydolnością serca na podłożu niewydolności mięśnia bądź też zaburzeń rytmu. Osoby z takimi powikłaniami mogą również okazać się niezdolne do pracy na stanowiskach wymagających nie tylko wysiłku fizycznego, ale i wymagających odpowiedniej sprawności psychoruchowej, jak np. obsługa maszyn w ruchu, prowadzenie pojazdów samochodowych czy też innych pojazdów w komunikacji – tramwaje, elektrowozy itd. Może tu bowiem istnieć ryzyko zaburzeń rytmu okresowo upośledzających dopływ krwi do mózgu.

Wreszcie, co wydaje się bardzo istotne, ale i trudne do uchwycenia w jednorazowym badaniu niewątpliwie powikłania o charakterze nawet przejściowych, krótkotrwałych zaburzeń orientacji, pamięci, rozpoznawania osób i przedmiotów mogą mieć krytyczne znaczenie w przy orzekaniu o zdolności do pracy w wielu zawodach związanych z wymaganiami co do stanu psychofizycznego, ale i obarczonych wysoką odpowiedzialnością. Dotyczy to wielu zawodów i stanowisk pracy, w tym także lekarzy, którzy siłą rzeczy na COVID-19 chorują dość często. Zaburzenia orientacji czy logicznego myślenia (nawet krótkotrwałe i przemijające) mogą mieć bardzo poważne konsekwencje w przypadku lekarzy takich specjalizacji jak chirurdzy czy anestezjolodzy.

Gwoli ścisłości opisywany po przechorowaniu COVID-19 zespół przewlekłego zmęczenia objawia się jako fizyczna niemożność do wykonywania nawet najprostszych czynności domowych, możliwość przejścia bez uczucia skrajnego zmęczenia dystansu rzędu kilku, kilkunastu metrów oraz znacznie zwiększone dobowe zapotrzebowanie na sen.

Pozostałe najczęstsze powikłania, jak upośledzenie funkcji nerek czy zagrożenie wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych wymagają również indywidualnej oceny, także w kontekście poprawy funkcji nerek czy farmakologicznego zmniejszenia ryzyka nadkrzepliwości.

Wszystko wskazuje na to, że zespół long COVID przebiegający pod różnymi postaciami będzie wyodrębniony jako nowa jednostka chorobowa i będziemy musieli nauczyć się postępowania klinicznego w takich przypadkach, a wraz z rozwojem wiedzy na temat etiopatologii powikłań, oceny rokowań co do możliwości ich zwalczenia, ostrożnego podejścia w kontekście podjęcia decyzji o możliwości kontynuacji pracy przez osobę z takimi objawami na wskazanym przez pracodawcę stanowisku.

Obraz kliniczny zespołu pocovidowego nie zależy od stopnia ciężkości choroby. A zatem osoby, które ciężko przechorowały COVID-19, mogą mieć objawy mniej nasilone niż ci, którzy przechorowali COVID-19 łagodnie, pozostając w domu i mając jedynie np. objawy infekcji grypowej.