Kontrola NFZ w placówce medycznej – prawa i obowiązki świadczeniodawcy

Zasady prowadzenia kontroli przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynikają przede wszystkim z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Szczegółowy tryb prowadzenia kontroli został dodatkowo opisany w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Kontrola może dotyczyć realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ale jej zakres bywa szerszy niż sama weryfikacja świadczeń wykazanych do rozliczenia. W praktyce Fundusz sprawdza, czy placówka spełnia warunki umowy, czy prawidłowo dokumentuje świadczenia, czy zapewnia pacjentom wymaganą dostępność i czy dane przekazywane do NFZ odpowiadają rzeczywistemu przebiegowi udzielania świadczeń.

Dla menedżera placówki kluczowe jest ustalenie od początku, czego dokładnie dotyczy kontrola. Zakres kontroli wyznacza granice działania kontrolera, ale też pokazuje, jakie dokumenty, dane i osoby mogą być potrzebne do wyjaśnienia sprawy.

NFZ może kontrolować:

• sposób realizacji umowy, w tym organizację udzielania świadczeń,
• dostępność do leczenia,
• prawidłowość prowadzenia dokumentacji,
• kwalifikacje personelu,
• zgodność sprawozdawanych danych z dokumentacją medyczną i rozliczeniową.

W praktyce kontrola może objąć zarówno historię choroby, poradę ambulatoryjną czy dokumentację zabiegu, jak i harmonogramy pracy, umowy z personelem, dokumenty potwierdzające kwalifikacje, zakresy obowiązków, dane z systemów informatycznych, rozliczenia finansowe oraz dokumenty dotyczące podwykonawców.

Fundusz może też badać zasadność wystawiania recept refundowanych i zleceń na wyroby medyczne. To ważne zwłaszcza w tych placówkach, w których dokumentacja medyczna, dane rozliczeniowe i ordynacja refundowana są prowadzone przez różne osoby albo w różnych systemach. Niespójność między tymi obszarami często staje się jednym z najważniejszych punktów kontroli.

Co do zasady NFZ zawiadamia podmiot kontrolowany o zamiarze przeprowadzenia kontroli. W zawiadomieniu powinny znaleźć się najważniejsze informacje: podstawa prawna, temat i zakres kontroli, okres objęty kontrolą, przewidywany termin jej rozpoczęcia i zakończenia, dane kontrolera oraz wykaz dokumentów, zestawień lub obliczeń, które placówka powinna przygotować.

Kontrola powinna rozpocząć się przed upływem 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia. Jeżeli ten termin mija, a kontrola nie została rozpoczęta, placówka powinna zweryfikować, czy Fundusz prawidłowo kontynuuje czynności.

Nie każda kontrola musi być jednak poprzedzona zawiadomieniem z wyprzedzeniem. W określonych przypadkach zawiadomienie może nastąpić najpóźniej w chwili rozpoczęcia kontroli. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w których wcześniejsze uprzedzenie mogłoby utrudnić ustalenie rzeczywistego stanu faktycznego albo zabezpieczenie dowodów.

Czas trwania kontroli zależy od wartości środków przekazanych świadczeniodawcy przez NFZ w poprzednim roku kalendarzowym. Co do zasady łączny czas kontroli w danym roku kalendarzowym nie powinien przekroczyć:

• 12 dni roboczych, jeżeli kwota przekazana przez Fundusz nie przekroczyła 2 mln zł;
• 18 dni roboczych, jeżeli przekroczyła 2 mln zł, ale nie przekroczyła 10 mln zł;
• 24 dni roboczych, jeżeli przekroczyła 10 mln zł, ale nie przekroczyła 50 mln zł;
• 48 dni roboczych, jeżeli przekroczyła 50 mln zł.

Te limity mają znaczenie praktyczne. Naruszenie przepisów dotyczących czasu trwania kontroli może być jedną z podstaw wniesienia sprzeciwu. Trzeba jednak pamiętać, że ustawa przewiduje wyjątki, m.in. dla określonych kontroli prowadzonych w szczególnych okolicznościach oraz dla części kontroli dotyczących świadczeń szpitalnych.

Zasadą jest, że NFZ nie powinien prowadzić równocześnie więcej niż jednej kontroli wobec tego samego podmiotu kontrolowanego. Fundusz nie powinien też ponownie kontrolować tego samego zakresu, jeżeli dana sprawa była już przedmiotem zakończonej kontroli.

Nie oznacza to jednak, że każda kolejna kontrola będzie niedopuszczalna. Jeżeli dotyczy innego zakresu, innego okresu albo innej umowy, może być prowadzona zgodnie z przepisami. Dlatego po otrzymaniu zawiadomienia warto porównać zakres nowej kontroli z wcześniejszymi kontrolami NFZ i sprawdzić, czy nie dochodzi do powtórnego badania tej samej sprawy.

Sprzeciw nie służy do kwestionowania każdego działania kontrolera. Można go wnieść w przypadkach określonych w ustawie – przede wszystkim wtedy, gdy kontrola narusza przepisy dotyczące dopuszczalnego czasu jej trwania, zakazu prowadzenia więcej niż jednej kontroli równocześnie albo zakazu ponownego kontrolowania tego samego zakresu.

Termin jest bardzo krótki. Sprzeciw wnosi się w terminie 2 dni roboczych od dnia wszczęcia kontroli. Wniesienie sprzeciwu nie wstrzymuje czynności kontrolnych, ale Prezes NFZ powinien rozpatrzyć go w terminie 2 dni roboczych od dnia otrzymania.

Sprzeciw powinien być konkretny. Placówka powinna wskazać, który przepis został naruszony, na czym polega naruszenie i jakie okoliczności to potwierdzają. Ogólne stwierdzenie, że kontrola jest niezasadna, nie wystarczy.

Kontroler rozpoczyna kontrolę lub poszczególną czynność kontrolną po okazaniu imiennego upoważnienia oraz dokumentu potwierdzającego tożsamość. Upoważnienie ma dla placówki duże znaczenie, ponieważ określa granice kontroli.

Kierownik podmiotu kontrolowanego powinien sprawdzić, kto prowadzi kontrolę, jakiego podmiotu ona dotyczy, jaki jest jej temat, zakres i okres oraz czy kontrola odnosi się do konkretnej umowy z NFZ. Nie chodzi o utrudnianie czynności, ale o świadome zarządzanie kontrolą od pierwszego dnia.

Warto też od razu ustalić osobę odpowiedzialną za bieżący kontakt z kontrolerem. Dzięki temu dokumenty, wyjaśnienia i odpowiedzi nie są przekazywane przypadkowo przez różne osoby, co zmniejsza ryzyko chaosu i niespójności.

Kontrola może odbywać się w siedzibie świadczeniodawcy, w miejscu wykonywania działalności, w miejscu udzielania świadczeń, u podwykonawcy, u osoby trzeciej wykonującej zawód medyczny na podstawie umowy z placówką albo w miejscu przechowywania dokumentacji medycznej.

Część czynności może być prowadzona również w jednostce organizacyjnej NFZ. Ma to znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy Fundusz analizuje przekazane dokumenty, dane elektroniczne, zestawienia lub materiał dowodowy zabezpieczony w toku kontroli.

Zasadą jest prowadzenie kontroli w dniach i godzinach pracy podmiotu albo w czasie faktycznego wykonywania działalności objętej kontrolą. W szczególnych sytuacjach czynności mogą być prowadzone także poza typowymi godzinami, np. gdy wymaga tego zabezpieczenie dowodów albo ochrona życia i zdrowia.

Kontroler NFZ może badać i oceniać informacje związane z zakresem kontroli. Dotyczy to dokumentów, dokumentacji medycznej, dokumentacji finansowo-księgowej, systemów informatycznych, elektronicznych baz danych i innych nośników informacji.

W praktyce kontroler może żądać przedstawienia dokumentów, sporządzać kopie i odwzorowania cyfrowe, pobierać i zabezpieczać materiały dowodowe, żądać zestawień oraz obliczeń, przyjmować wyjaśnienia, przeprowadzać oględziny i korzystać z pomocy biegłego. Może także zwrócić się do kierownika podmiotu kontrolowanego o nieodpłatne przygotowanie materiałów potrzebnych do osiągnięcia celów kontroli.

Uprawnienia kontrolera nie są jednak nieograniczone. Powinny pozostawać w związku z zakresem kontroli i być wykonywane z poszanowaniem praw pacjentów. Kontroler może poruszać się po terenie placówki, ale nie oznacza to swobodnego dostępu do każdej strefy, zwłaszcza do miejsc objętych reżimem sanitarnym.

Dokumentację medyczną może badać i oceniać kontroler albo inna osoba upoważniona przez Prezesa NFZ, jeżeli ma wykształcenie medyczne albo wykonuje zawód medyczny.

Jeszcze większe znaczenie ma ocena dokumentacji w zakresie zastosowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Taką ocenę mogą prowadzić osoby, które mają wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi kontrolowanej dokumentacji albo wykonują zawód medyczny odpowiadający temu zakresowi.

To ważne prawo kontrolowanego. Jeżeli NFZ formułuje zarzuty dotyczące przebiegu leczenia, diagnostyki, kwalifikacji pacjenta do świadczenia, zastosowanej terapii albo zasadności określonego postępowania medycznego, placówka powinna sprawdzić, czy osoba dokonująca oceny miała właściwe kompetencje.

Dowód przeprowadzony z naruszeniem przepisów, jeżeli naruszenie miało istotny wpływ na wynik kontroli, nie powinien stanowić podstawy do nałożenia kary umownej ani być wykorzystywany w postępowaniu cywilnym lub administracyjnym.

Kontroler może zabezpieczać materiał dowodowy. Może to zrobić m.in. przez oddanie materiałów na przechowanie kierownikowi placówki, przechowanie ich w zamkniętym i opieczętowanym pomieszczeniu albo zabranie oryginałów za pokwitowaniem.

Dla placówki kluczowe jest to, aby każde wydanie oryginałów dokumentów było dokładnie udokumentowane. Pokwitowanie powinno pozwalać ustalić, jakie dokumenty zostały zabrane, kiedy, przez kogo i w jakim celu.

Jeżeli zabrane dokumenty są potrzebne do bieżącej pracy placówki, warto zabezpieczyć ich kopie. Trzeba to zrobić z zachowaniem zasad ochrony danych osobowych, tajemnicy medycznej i wewnętrznych reguł dostępu do dokumentacji.

Kontroler może żądać wyjaśnień od kierownika podmiotu kontrolowanego, pracowników i innych osób wykonujących czynności objęte kontrolą. Może to dotyczyć także osób działających u podwykonawcy, a także osób trzecich wykonujących zawód medyczny, jeżeli wykonują czynności powierzone przez kontrolowaną placówkę.

Wyjaśnienia mogą być składane ustnie. W takim przypadku powinny zostać utrwalone w protokole. Osoba składająca wyjaśnienia powinna uważnie sprawdzić treść protokołu przed podpisaniem. Jeżeli opis nie oddaje sensu wypowiedzi albo wymaga doprecyzowania, należy zgłosić to od razu.

W praktyce warto unikać składania pochopnych odpowiedzi „z pamięci”, zwłaszcza gdy dotyczą danych rozliczeniowych, dokumentacji medycznej albo organizacji pracy sprzed wielu miesięcy. Lepiej poprosić o możliwość sprawdzenia dokumentów źródłowych i udzielić odpowiedzi zgodnej z dokumentacją.

Oględziny służą ustaleniu stanu faktycznego. Mogą dotyczyć pomieszczeń, sprzętu, rzeczy wykorzystywanych przy realizacji umowy, obiektów budowlanych albo przebiegu określonych czynności. W placówce medycznej oględziny mogą mieć znaczenie np. przy weryfikacji warunków lokalowych, dostępności sprzętu, oznaczeń, sposobu przechowywania dokumentacji, organizacji stanowisk pracy lub realnej dostępności świadczeń dla pacjentów.

Z oględzin sporządza się protokół. Jeżeli placówka nie zgadza się z opisem stanu faktycznego, powinna dopilnować, aby jej zastrzeżenia zostały utrwalone w dokumentacji kontroli.

Kierownik podmiotu kontrolowanego ma obowiązek zapewnić kontrolerowi warunki i środki niezbędne do sprawnego przeprowadzenia kontroli. W praktyce oznacza to konieczność udostępnienia dokumentów, danych, nośników informacji, urządzeń technicznych oraz — w miarę możliwości — odpowiedniego miejsca do pracy.

Kierownik powinien także zadbać o terminowe udzielanie wyjaśnień i dostęp do osób, które mogą posiadać wiedzę o sprawach objętych kontrolą. Jeżeli kontroler żąda przygotowania zestawień, obliczeń albo odwzorowań cyfrowych, placówka powinna wykonać takie żądanie w terminie wyznaczonym przez kontrolera, o ile pozostaje ono w zakresie kontroli.

Obowiązek współpracy nie oznacza jednak rezygnacji z praw kontrolowanego. Placówka może weryfikować podstawę żądania, zakres kontroli, kompetencje osoby oceniającej dokumentację medyczną oraz sposób dokumentowania czynności kontrolnych.

Kontrolowany świadczeniodawca ma prawo wiedzieć, kto prowadzi kontrolę, czego ona dotyczy i w jakich granicach kontroler może działać. Ma również prawo do wglądu w akta kontroli, sporządzania kopii z akt, składania wyjaśnień, zgłaszania zastrzeżeń do dokumentów sporządzanych w toku kontroli oraz kwestionowania dowodów przeprowadzonych z naruszeniem przepisów.

W określonych przypadkach placówka może także wnieść sprzeciw wobec kontroli. Po zakończeniu kontroli ma prawo do wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego. Najważniejsze jest to, aby prawa te były wykorzystywane na bieżąco. Zastrzeżenia zgłoszone dopiero po kilku tygodniach mogą być trudniejsze do wykazania niż uwagi wpisane od razu do protokołu albo przekazane w piśmie do NFZ w toku kontroli.

Kontroler dokumentuje ustalenia w aktach kontroli. Z przeprowadzenia czynności dowodowej sporządza protokół albo notatkę służbową. Protokół powinien zawierać oznaczenie czynności, czas i miejsce jej przeprowadzenia, dane osób biorących udział w czynności, opis jej przebiegu, oświadczenia i wnioski uczestników oraz inne istotne okoliczności.

Dla placówki są to dokumenty o dużym znaczeniu dowodowym. To z nich później wynika, jakie czynności przeprowadzono, jakie dokumenty okazano, jakie wyjaśnienia złożono i na jakiej podstawie NFZ sformułował ustalenia. Dlatego protokołów nie należy podpisywać automatycznie, bez ich uważnej lektury.

Po zakończeniu kontroli NFZ sporządza wystąpienie pokontrolne. To dokument, w którym Fundusz opisuje ustalony stan faktyczny, wskazuje stwierdzone nieprawidłowości, ocenia kontrolowaną działalność i formułuje ewentualne zalecenia. Wystąpienie pokontrolne może zawierać również informacje o sankcjach, w tym o karach umownych lub obowiązku zwrotu środków. Powinno także zawierać pouczenie o prawie wniesienia zastrzeżeń.

Dla placówki jest to jeden z najważniejszych dokumentów w całej procedurze. Od jego analizy zależy, czy świadczeniodawca zaakceptuje ustalenia NFZ, czy podejmie próbę ich zakwestionowania.

Kierownik podmiotu kontrolowanego może wnieść zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego w terminie 14 dni od dnia jego doręczenia. Zastrzeżenia powinny być rzeczowe i oparte na dokumentach. Warto odnieść się do konkretnych fragmentów wystąpienia, wskazać, które ustalenia są niepełne lub błędne, jakie dowody zostały pominięte, czy kontroler nie przekroczył zakresu kontroli i czy sankcja jest adekwatna do ustaleń.

Prezes NFZ rozpatruje zastrzeżenia w terminie 14 dni od dnia ich otrzymania. Może je oddalić w całości lub części, zmienić wystąpienie pokontrolne albo uwzględnić argumenty placówki w odpowiednim zakresie.

Po otrzymaniu wystąpienia pokontrolnego albo stanowiska NFZ w sprawie zastrzeżeń placówka musi poinformować Prezesa NFZ o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych. Termin wynosi 14 dni. W informacji warto wskazać, jakie działania zostały podjęte, kto za nie odpowiada, kiedy zostały wykonane i jakie dokumenty potwierdzają realizację zaleceń. Jeżeli placówka nie wykonała zaleceń, powinna wyjaśnić przyczyny.

Ten etap bywa niedoceniany, a ma znaczenie praktyczne. Brak odpowiedzi albo ogólna odpowiedź bez konkretów może zwiększyć ryzyko dalszych działań Funduszu.