Kontrole dokumentacji medycznej przez NFZ – 20 najczęstszych pytań i odpowiedzi

Dokumentacja medyczna jest często kontrolowana przez NFZ ze względu na zawarte w niej ważne informacje, które pozwalają na kompleksową ocenę działalności świadczeniodawcy oraz jego zgodność z umowami i przepisami prawa.

W dokumentacji medycznej można znaleźć informacje dotyczące świadczeń opieki zdrowotnej, kwalifikacji personelu, rozliczeń finansowych, zgodności z umowami oraz innych obszarów działalności świadczeniodawcy, które są istotne dla NFZ.

Kontroler NFZ ma prawo badać i oceniać informacje w dokumentach, pobierać i zabezpieczać dokumenty i nośniki informacji oraz dostępu do danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej w granicach prowadzonych postępowań.

Kierownik placówki medycznej ma obowiązek zapewnić warunki i środki do sprawnego przeprowadzenia kontroli, przedstawiać żądane dokumenty do kontroli, i niezwłocznie udostępniać je kontrolerom.

Przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych określają prawa i obowiązki kontrolerów NFZ oraz świadczeniodawców związane z dokumentacją medyczną. Odmowa wydania dokumentacji medycznej bez uzasadnienia może prowadzić do kary umownej.

Odmowa wydania dokumentacji medycznej potrzebnej do kontroli może być uznana za utrudnianie czynności kontrolnych, co stanowi samodzielną podstawę do nałożenia kary umownej na świadczeniodawcę.

Kontrola dokumentacji medycznej może odbywać się zarówno w placówce medycznej, gdzie dokumentacja jest dostępna do wglądu, jak i na zewnątrz placówki, z zastrzeżeniem odpowiednich zabezpieczeń.

Placówka medyczna powinna wydać oryginał dokumentacji z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu i zachować kopię, lub w porozumieniu z NFZ może wydać funduszowi kopię lub odwzorowania cyfrowe.

Badanie i ocenę dokumentacji medycznej może przeprowadzać kontroler NFZ mający wykształcenie medyczne lub osoba wykonująca zawód medyczny odpowiedni do zakresu kontrolowanej dokumentacji.

W przypadku badania postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wymagane jest, aby osoba przeprowadzająca badanie miała wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi kontrolowanej dokumentacji.

W toku kontroli formalnoprawnej ocenia się zgodność dokumentacji z przepisami, w tym prowadzenie wszystkich wymaganych rodzajów dokumentów, ich formę, zawartość i prawidłowość prowadzenia.

Dokumentacja medyczna może posłużyć do oceny takich obszarów jak kwalifikacje personelu, terminowość świadczeń, zgodność z umowami, rozliczenia, klasyfikacja świadczeń i inne istotne elementy działalności.

Obszary, które mogą być oceniane na podstawie dokumentacji medycznej prowadzonej w placówce medycznej, to kwalifikacje personelu, terminowość świadczeń, zgodność z umowami, klasyfikacja świadczeń, rozliczenia i recepty.

Prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób niewłaściwy może skutkować nałożeniem kary umownej na świadczeniodawcę w zależności od rodzaju naruszeń i zakresu zawartych umów.

Rodzaje kar umownych związanych z nieprawidłową dokumentacją medyczną mogą obejmować na przykład kary finansowe lub rozwiązanie umowy o udzielanie świadczeń w części lub całości bez zachowania okresu wypowiedzenia.

Konsekwencje mogą obejmować dodatkowe sankcje lub kary umowne w zależności od charakteru ujawnionych nieprawidłowości, takie jak błędy w rozliczeniach, kwalifikacje personelu itp.

Rażące błędy lub nieprawidłowości w dokumentacji medycznej mogą skutkować rozwiązaniem umowy o udzielanie świadczeń w części lub całości bez zachowania okresu wypowiedzenia, uniemożliwiając nowy kontrakt na 5 lat.

Nie ma określonego maksymalnego okresu wstecznego dla kontroli NFZ. Kontrole mogą sięgać okresów, które umożliwiają skuteczną egzekucję sankcji, z zachowaniem terminu przedawnienia wynoszącego 6 lat.

Termin przedawnienia wynosi 6 lat i dotyczy okresu, w którym NFZ może skutecznie egzekwować sankcje za naruszenia umowy lub przepisów odnoszących się do dokumentacji medycznej.

Kontrola dokumentacji medycznej przez NFZ może sięgać 6 lat wstecz, które pozostają w zakresie terminu przedawnienia roszczeń NFZ.