Kiedy i jak stosować przymus bezpośredni wobec pacjenta – zasady, procedury, dokumentacja

Sposób stosowania przymusu bezpośredniego określa rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2018 r. w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi. Rozporządzenie to zawiera także informacje na temat właściwego sposobu dokumentowania tych przypadków oraz przeprowadzania oceny zasadności i stanu fizycznego osoby poddanej przymusowi.

Rozporządzenie dotyczy stosowania przymusu bezpośredniego nie tylko w szpitalach psychiatrycznych, ale także w dowolnym oddziale szpitalnym oraz w indywidualnej praktyce lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyce lekarskiej, grupowej praktyce lekarskiej albo grupowej specjalistycznej praktyce lekarskiej oraz w domach pomocy społecznej.

W literaturze prawniczej przymus bezpośredni jest definiowany jako „ograniczenie ruchów pacjenta lub jego unieruchomienie przy użyciu siły fizycznej, środków mechanicznych i innych w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta i otoczenia oraz wykonania zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych”. Natomiast w ujęciu medycznym przymus bezpośredni należy traktować jako interwencję terapeutyczną. Jej celem jest umożliwienie pacjentowi odzyskania zdolności do samokontroli.

Na każdym etapie leczenia i opieki nad pacjentem, w tym także w czasie podejmowania decyzji o zastosowaniu środków przymusu bezpośredniego, zawsze respektuj obowiązujące przepisy, a także godność pacjenta tak, aby stosowanie przymusu bezpośredniego nie przeobraziło się w stosowanie przemocy przez osoby wykonujące te czynności.

Wydane na podstawie zapisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania mówi o tym, że stosowanie środków przymusu bezpośredniego może odbywać się z użyciem więcej niż jednej z dostępnych jego form. Może zatem zaistnieć taka sytuacja, że wobec jednego pacjenta zastosujesz, w pewnych odstępach czasowych, wszystkie dostępne formy przymusu bezpośredniego, co będzie wymagało odpowiednich zapisów w prowadzonej dokumentacji.

Przymus bezpośredni możesz stosować wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi, która:

• dopuszcza się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby albo bezpieczeństwu powszechnemu,
• w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu,
• poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie podmiotu leczniczego udzielającego świadczenia zdrowotnego w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej,
• wymaga podjęcia niezbędnych czynności leczniczych, o których mowa w art. 33 ustawy,
• została przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody i konieczne jest zapobieżenie samowolnemu jego opuszczeniu,
• przebywa w domu pomocy społecznej i występują u niej zachowania zagrażające jej życiu lub zdrowiu, bądź życiu lub zdrowiu innych osób.

(art. 18 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego).

W przypadku poważnego zakłócenia lub uniemożliwienia funkcjonowania podmiotu leczniczego udzielającego świadczenia zdrowotnego w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej stosowanie przymusu bezpośredniego jest ograniczone do przytrzymania lub przymusowego podania leków. Natomiast w pozostałych sytuacjach wymienionych w ustawie możliwe jest zastosowanie wszystkich dostępnych środków przymusu bezpośredniego.

Przytrzymanie jest najczęściej stosowane w celu zapobieżenia samowolnemu oddaleniu się pensjonariusza z domu pomocy społecznej, a także opanowania agresji skierowanej na otocznie, która może obejmować zarówno przedmioty, jak i osoby znajdujące się w otoczeniu. Ta forma przymusu bezpośredniego bywa także stosowana w celu przeprowadzenia pensjonariusza z jednej części domu pomocy społecznej do innej części, a także nakłonienia go do dbania o higienę osobistą lub do położenia się do łóżka. W czasie przytrzymywania oraz stosowania innych form przymusu bezpośredniego ogranicz stosowanie siły fizycznej do minimum. W żadnym przypadku nie może przerodzić się ono w stosowanie przemocy. Osoby stosujące przymus nie mogą zadawać uderzeń. Natomiast wskazane i dozwolone jest stosowanie różnych elementów technik samoobrony.

Kolejną z form przymusu bezpośredniego jest przymusowe podanie leków zarówno tych stosowanych doraźnie, jak też przewidzianych pierwotnie w planie terapeutycznym. Jeżeli leki takie są podawane, to są to zazwyczaj leki uspokajające. Przymusowe podanie leków jest w większości przypadków związane z przytrzymaniem pacjenta, co pozostaje w zgodzie z zapisami rozporządzenia dopuszczającego stosowanie kilku środków przymusu bezpośredniego jednocześnie.

Najbardziej ograniczającą wolność człowieka formą przymusu bezpośredniego jest unieruchomienie, a w nieco mniejszym stopniu również izolacja. Unieruchomienie jest obezwładnieniem osoby z wykorzystaniem uchwytów, prześcieradeł, pasów lub kaftana bezpieczeństwa, a także innych urządzeń (np. kajdanków). Izolacja natomiast jest umieszczeniem osoby pojedynczo, w specjalnie do tego przystosowanym, zamkniętym i monitorowanym pomieszczeniu. 

Podjęcie decyzji o unieruchomieniu lub izolacji wydaje się bardzo trudne i powinno być podejmowane w ostateczności. Spośród dostępnych środków możliwe jest wtedy zastosowanie różnych form pasów bezpieczeństwa, uchwytów, prześcieradeł lub kaftana bezpieczeństwa. We względu na znaczące ryzyko zadzierzgnięcia się, stosowanie kaftana bezpieczeństwa jest zalecane jedynie w przypadku unieruchomień trwających krótko, jak ma to miejsce w pracy zespołów ratownictwa medycznego, które przewożą pacjenta do szpitala psychiatrycznego.

Pomieszczenie do izolacji musi być wyposażone w system monitoringu umożliwiający ocenę stanu fizycznego osoby izolowanej. Zapis z monitoringu należy przechowywać przez minimum 3 miesiące, a maksymalnie 6 miesięcy od dnia zakończenia izolacji. Po tym czasie zapis musi być trwale usunięty, a zniszczenie udokumentowane protokołem.

Decyzję o stosowaniu przymusu bezpośredniego w formie izolacji lub unieruchomienia wydaje lekarz, a sam przymus nie może trwać dłużej niż 4 godziny. Jeżeli uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza jest niemożliwe, decyzję o zastosowaniu przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji podejmuje pielęgniarka, która jednocześnie osobiście nadzoruje wykonanie tych czynności, po czym niezwłocznie zawiadamia lekarza. Dalsze stosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji może przedłużyć na kolejne dwa okresy nie dłuższe niż 6 godzin jedynie lekarz, po osobistym zbadaniu osoby, wobec której stosuje się przymus.

Stosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia powinno odbywać się w pomieszczeniu jednoosobowym, a jeżeli nie jest to możliwe, to procedurę przeprowadź tak, aby oddzielić osobę, wobec której przymus bezpośredni jest stosowany, od innych osób przebywających na Sali. Pamiętaj jednocześnie o tym, aby szanować zarówno godność, jak i intymność tej osoby. Dotyczy to przede wszystkim wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych bez obecności w sali innych osób.

Stosowanie przymusu bezpośredniego w formie izolacji jest możliwe jedynie w specjalnie przeznaczonym do tego pomieszczeniu. Pomieszczenie takie musi być odpowiednio zabezpieczone, aby chroniło osobę izolowaną przed doznaniem uszkodzeń ciała, a jednocześnie nie odbiegało standardami bytowymi i sanitarnymi od innych pomieszczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

Kolejnym wymogiem dotyczącym pomieszczenia, w którym można prowadzić izolację, jest konieczność posiadania monitoringu, który pozwoli na ocenę stanu fizycznego osoby izolowanej. Dostęp do pomieszczenia zawierającego urządzenia oraz zapisy monitoringu jest możliwy jedynie dla osób specjalnie do tego uprawnionych. Zapisy monitoringu powinny być przechowywane przez okres nieprzekraczający 6 miesięcy, jednak nie krócej niż 3 miesiące od dnia, w którym zakończono stosowanie przymusu bezpośredniego w formie izolacji. Po upływie terminu przechowywania zapis monitoringu usuń w taki sposób, aby jego odzyskanie nie mogło być możliwe, a z procedury niszczenia zapisu sporządź protokół.

W stosowaniu przymusu bezpośredniego w postaci unieruchomienia powinno brać udział przynajmniej sześć osób, z których pięć odpowiada za jedną z kończyn oraz głowę osoby unieruchamianej, a jedna osoba nadzoruje prawidłowe i bezpieczne wykonanie procedury. Dbanie o zdrowie i życie osoby, wobec której stosowne są środki przymusu bezpośredniego, polega również na stałym monitorowaniu jej stanu fizycznego, w okresach nie rzadszych niż co 15 minut, także wtedy, kiedy osoba taka śpi. Wyniki obserwacji umieść na odpowiednim druku karty unieruchomienia lub izolacji. Do wypełnienia karty unieruchomienia lub izolacji stosuj zdefiniowane kody, które wskazują na zachowanie osoby, wobec której stosowany jest przymus bezpośredni.

Każdorazowe stosowanie przymusu bezpośredniego odnotuj zarówno w zbiorczej, jak i indywidualnej dokumentacji medycznej. W obecnie obowiązującym rozporządzeniu wprowadzono obowiązek prowadzenia przez kierownika jednostki organizacyjnej specjalnego rejestru przypadków zastosowania przymusu bezpośredniego. Rejestr zawiera siedem kolumn, z których pierwsza jest kolumną umożliwiającą wstawienie liczby porządkowej.

Następne kolumny pozwalają na wpisanie kolejno takich informacji jak:

• imię i nazwisko osoby, wobec której stosowano przymus bezpośredni;

• imiona i nazwiska osób, które zastosowanie przymusu bezpośredniego zleciły, a także osób, które przeprowadziły procedurę stosowania przymusu;

• wybór środka przymusu bezpośredniego; opis przyczyn stosowania środka;

• czas trwania przymusu z podaniem daty i godziny, zarówno rozpoczęcia, jak i zakończenia stosowania przymusu bezpośredniego.

W ostatniej kolumnie opisz przebieg stosowania przymusu bezpośredniego, ze szczególnym uwzględnieniem skutków dla zdrowia osoby, wobec której przymus bezpośredni stosowano. Do najczęściej obserwowanych powikłań stosowania środków przymusu bezpośredniego w formie pasów bezpieczeństwa należą otarcia naskórka w miejscu kontaktu pasów ze skórą, szczególnie w obrębie nadgarstków.

W domach pomocy społecznej pielęgniarka zlecająca stosowanie środków przymusu bezpośredniego niezwłocznie powiadamia o tym lekarza, a jeżeli dana jednostka nie zatrudnia lekarza, to pielęgniarka zobowiązana jest do niezwłocznego powiadomienia kierownika danej jednostki. Jeżeli jednostka organizacyjna pomocy społecznej zatrudnia lekarza, to lekarz ten po otrzymaniu zawiadomienia dokonuje oceny zasadności stosowania przymusu bezpośredniego, co jest odnotowywane w tym zawiadomieniu, i przekazuje je kierownikowi jednostki organizacyjnej pomocy społecznej. 

Gdy jednostka organizacyjna pomocy społecznej nie zatrudnia lekarza, jej kierownik jest zobowiązany do zawiadomienia lekarza psychiatry upoważnionego przez marszałka województwa. Lekarz psychiatra upoważniony przez marszałka województwa po zapoznaniu się dostarczoną dokumentacją w ciągu 3 dni ocenia zasadność stosowania przymusu bezpośredniego i odpowiedniego wpisu w otrzymanym zawiadomieniu, przekazując, kopię zawiadomienia powiadamiającemu o zastosowaniu przymusu. Kopię zawiadomienia dołącza się do historii zdrowia i choroby osoby, wobec której stosowano środki przymusu bezpośredniego.

Zawiadomienie zawiera jasno określone rubryki, które pozwalają na sprawne i bezbłędne ich wypełnienie. W zawiadomieniu umieść takie podstawowe dane, jak:

• datę i godzinę przeprowadzenia przymusu bezpośredniego,

• imię i nazwisko oraz miejsce przebywania osoby, wobec której przymus bezpośredni był stosowany.

Kolejno opisz zastosowaną formę przymusu bezpośredniego. Wpisz imię i nazwisko osoby zlecającej i zatwierdzającej wykonanie przymusu.

W następnych rubrykach zawiadomienia opisz okoliczności stosowania przymusu:

• przyczyny, które spowodowały podjęcie decyzji o zastosowaniu przymusu,

• imiona i nazwiska osób, które brały udział w wykonywaniu przymusu bezpośredniego,

• przebieg procedury, w tym także wystąpienie ewentualnych powikłań,

• skutki procedury dla zdrowia pacjenta

• odnotuj fakt, czy przed przystąpieniem do wykonywania przymusu bezpośredniego uprzedziłeś o tym pacjenta.

Kolejna rubryka jest przeznaczona na ocenę przeprowadzaną przez lekarza zatwierdzającego wykonanie przymusu bezpośredniego, jeżeli zlecającym była pielęgniarka zatrudniona w jednostce organizacyjnej pomocy społecznej. Ostatnia rubryka to miejsce na ocenę zastosowania przymusu bezpośredniego przez upoważnionego do tego przez marszałka województwa lekarza psychiatrę.

Stosuj wyłącznie aktualne wzory dokumentów stanowiące załączniki do rozporządzenia:

• załącznik nr 1 – karta dla szpitali i DPS,
• załącznik nr 2 – karta dla ZRM lub w trakcie działań z art. 21 ust. 3 lub art. 46a ust. 3,
• załącznik nr 3 – karta oceny stanu fizycznego osoby unieruchomionej lub izolowanej.