Raporty lekarskie i pielęgniarskie – czy zawsze musisz je prowadzić

Podmioty, które prowadzą dokumentację w postaci elektronicznej, nie mają obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej. Sprawdź, jakie ułatwienia w tym zakresie przewiduje rozporządzenie o dokumentacji medycznej.

Wcześniejsze przepisy określały informacje, które należało zawrzeć w księdze raportów lekarskich i pielęgniarskich, jednak po zmianie przepisów nastąpiły również zmiany w zasadach wypełniania tych raportów w szpitalach.
Uzasadnienie projektu rozporządzenia o dokumentacji medycznej już wskazywało na celowościowe podejście do raportów lekarskich i pielęgniarskich, których głównym celem jest zapewnienie ciągłości leczenia pacjenta, zwłaszcza w przypadku zmiany personelu opiekującego się nim.
W związku z tym, obecnie zakres informacji w raportach jest dostosowany do rzeczywistych potrzeb konkretnych podmiotów świadczących usługi medyczne, obejmując przekazywanie tylko niezbędnych informacji, które zapewniają bezpieczeństwo pacjentów i ciągłość opieki zdrowotnej.

System ochrony zdrowia od lat jest systematycznie informatyzowany. W obowiązujących od ponad dwóch latach przepisach rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej zaproponowano rozwiązania, które mają skrócić czas przeznaczony na sporządzanie dokumentacji medycznej, zarówno w zakresie jej rodzajów, jak i zawartości, a także inne czynności niezwiązane bezpośrednio z procesem leczenia.

Rozporządzenie za podstawową uznaje elektroniczną postać dokumentacji medycznej, z kolei prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci papierowej jest możliwe tylko w przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych dla prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej i gdy przepis rozporządzenia tak stanowi. Zasadą natomiast jest, że dokumentację medyczną prowadzi się w postaci papierowej albo elektronicznej.

Raport pielęgniarski: zawartość dokumentacji

Poprzednio obowiązujące regulacje przewidywały, jakie informacje należało umieścić w księdze raportów lekarskich i pielęgniarskich, jednak po zmianie przepisów zmieniły się również zasady wypełniania raportów lekarskich i pielęgniarskich w szpitalu.

Już w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia wskazano, że przewiduje się celowościowe podejście do tych dokumentów, a ich głównym celem jest zapewnienie ciągłości leczenia pacjenta, kiedy zmieniają się pracownicy sprawujący nad nim opiekę.

W związku z tym zakres informacji jest obecnie dostosowany do rzeczywistych potrzeb konkretnego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych i obejmuje przekazywanie tych informacji, które są niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów oraz ciągłości świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja pielęgniarki: w jakiej formie należy prowadzić wykazy raportów?

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi m.in.:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie:

a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,

b) książeczki zdrowia dziecka,

c) skierowania;

3) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:

a) wykazu głównego przyjęć i wypisów,

b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym,

c) wykazu chorych oddziału,

d) wykazu raportów lekarskich,

e) wykazu raportów pielęgniarskich,

f) wykazu raportów fizjoterapeutycznych,

g) wykazu zabiegów,

h) wykazu bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,

i) wykazu bloku porodowe go albo sali porodowej,

j) wykazu noworodków,

k) wykazu pracowni diagnostycznej.

Z prowadzenia wykazu raportów lekarskich i pielęgniarskich można zrezygnować tylko wówczas, gdy konkretna, wskazana w rozporządzeniu dokumentacja medyczna jest prowadzona w formie elektronicznej. Prowadzenie zbiorczej dokumentacji wewnętrznej w tych przypadkach „nie jest wymagane”. Nie trzeba zatem takiej dokumentacji prowadzić, lecz można.

Podstawa prawna: