Zasady wykonywania umów z NFZ na podstawową opiekę zdrowotną

Zgodnie z § 21 ust. 1 zarządzenia nr 79/2022/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 czerwca 2022 r. (dalej zarządzenie nr 79/2022/DSOZ) zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza POZ nie powinna przekraczać 2500 osób. Jest to więc spora liczba pacjentów przypadająca na jednego lekarza. Wobec czego leczenie w innej placówce byłoby niemożliwe.

Ponadto na podstawie ust. 2 wskazanego § 21 lekarz POZ może obejmować świadczeniobiorców opieką na podstawie deklaracji wyboru, o której mowa w ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej, wyłącznie u jednego świadczeniodawcy realizującego umowę POZ. Stąd udzielanie świadczeń z zakresu POZ przez lekarza rodzinnego nie może się odbywać u więcej niż jednego świadczeniodawcy. Jednak nie wyklucza to innych form współpracy z pozostałymi świadczeniodawcami z zakresu POZ.

Zauważ, że zgodnie z § 5 ust. 1 zarządzenia nr 79/2022/DSOZ świadczenia gwarantowane w POZ obejmują świadczenia określone w § 2 rozporządzenia ministra zdrowia z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, czyli:

• świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,
• świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej,
• świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej,
• świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania,
• świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej,
• transport sanitarny.

Nie zapomnij, że zgodnie z art. 13 ustawy z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (dalej: ustawa o POZ) w trakcie udzielania tych świadczeń świadczeniodawca zapewnia realizację zadań określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 4 ustawy o POZ, a także innych świadczeń wymaganych przepisami. Czasami obowiązek ten może być więc zrealizowany przez lekarza POZ z innej placówki.

Uwzględnij, że zgodnie z § 5 ust. 3 ustawy o POZ świadczeniodawcy mający umowy POZ zawarte w różnych zakresach świadczeń, udzielający świadczeń temu samemu świadczeniobiorcy, są zobowiązani do współpracy określonej w art. 16 ust. 1 ustawy o POZ. W obowiązek ten można więc wpisać w zasięgnięcie konsultacji czy porad w sprawach problematycznych z zakresu leczenia w ramach POZ czy zastąpienie wyjątkowo przez lekarza POZ udzielającego świadczeń w innej placówce w sytuacjach awaryjnych braku personelu.

Zwróć uwagę jako świadczący opiekę medyczną z zakresu POZ nad pacjentem, który wybrał lekarza POZ w deklaracji złożonej u Ciebie, na fakt ciążącego na prezesie Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązku informacyjnego wynikającego z wniosku złożonego w trybie art. 10a ust. 1 ustawy o POZ. Chodzi o tzw. wniosek wskazujący świadczeniodawcę zabezpieczającego.

Pamiętaj, że w przypadku rozwiązania lub wygaśnięcia umowy o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, kierując się koniecznością zapewnienia dostępu do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej na danym obszarze, jest zobowiązany wskazać świadczeniodawcę lub świadczeniodawców, którzy zabezpieczą udzielanie tych świadczeń medycznych pacjentom potwierdzającym w deklaracji wyboru wybór świadczeniodawców, którzy znaleźli się w takich sytuacjach. W takich przypadkach prezes powinien uwzględnić świadczeniodawcę wskazanego we wniosku, o którym mowa w art. 10a ust. 1 ustawy o POZ, gdzie inny świadczeniodawca POZ wskazał jako świadczeniodawcę zabezpieczającego udzielanie świadczeń świadczeniobiorcom, którzy potwierdzili w deklaracji wyboru wybór wnioskującego świadczeniodawcy.

Miej na względzie, że zgodnie z § 22 ust. 1 zarządzenia nr 79/2022/DSOZ z 29 czerwca 2022 r. świadczeniodawca z zakresu POZ zapewnia dostępność do świadczeń lekarza POZ stanowiących przedmiot umowy, w dniach i godzinach określonych w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, przestrzegając zasad organizacji udzielania świadczeń w nim określonych, zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy.

Uwzględnij, że złożenie harmonogramów stanowi warunek zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Oznacza to, że placówka musi mieć ustalony przez siebie harmonogram. Ponadto zgodnie z ww. zarządzeniem świadczenia powinny być realizowane w miejscu udzielania świadczeń w placówce POZ oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi, które określa harmonogram pracy lekarza stanowiący najczęściej załącznik do umowy na świadczenia POZ.

Ewentualne konsultacje czy zastąpienie wyjątkowo lekarza POZ w innej placówce mogą się odbyć w sytuacjach awaryjnych braku personelu, ale bez naruszenia harmonogramu pracy lekarza zastępującego.

Pamiętaj, że wybór lekarza POZ następuje w drodze deklaracji wyboru danego lekarza, w której to pacjent składa oświadczenie o wyborze. Zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy o POZ świadczeniobiorca potwierdza wybór oświadczeniem woli, tzw. deklaracją wyboru danego lekarza:

1) w postaci papierowej,

2) w postaci elektronicznej,

3) za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta.

Oznacza to, że pacjent może ją złożyć osobiście, najczęściej w rejestracji u danego świadczeniodawcy POZ, lub za pomocą Internetu w postaci elektronicznej, przesyłając na adres e-mail, bądź za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta. Wszystkie te formy powinny być więc pacjentowi udostępnione i zakomunikowane w danej placówce POZ.

Do momentu złożenia nowej deklaracji wyboru lekarza POZ pacjent jest uważany za pacjenta zapisanego do dotychczasowego świadczeniodawcy i jest objęty jego podstawową opieką medyczną. Jako świadczeniodawca i udzielający świadczeń zdrowotnych lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jesteście zobowiązani do zapewnienia świadczeń w ramach opieki medycznej w POZ. Zgodnie bowiem z art. 12 ust. 1 ustawy o POZ lekarz rodzinny planuje i realizuje opiekę lekarską nad świadczeniobiorcą, w zakresie działań mających na celu zachowanie zdrowia, profilaktykę chorób, rozpoznawanie i leczenie chorób oraz rehabilitację świadczeniobiorcy, a świadczeniodawca jest zobowiązany do zapewnienia możliwości realizacji postępowania diagnostyczno-leczniczego dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Pamiętaj, że będąc świadczeniodawcą w zakresie POZ, obowiązują cię określone zasady odnośnie do przechowywania deklaracji wyboru lekarza POZ. Zgodnie bowiem z art. 10 ust. 5 ustawy o POZ wypełnione deklaracje wyboru świadczeniodawca powinien przechowywać w swojej siedzibie albo w miejscu udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Przy tym jesteś także zobowiązany do zapewnienia ich dostępności świadczeniobiorcom, którzy je złożyli, z zachowaniem wymagań wynikających z przepisów o ochronie danych osobowych.

Miej na względzie, że w pewnych przypadkach nie obowiązuje związanie pacjenta deklaracją wyboru lekarza POZ dokonaną przez pacjenta. Dokonanie przez świadczeniobiorcę wyboru nie wiąże go w zakresie świadczeniodawcy udzielającego świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej zgodnie z art. 9 ust. 7 ustawy o POZ.

Miej na względzie, że zgodnie z § 8 zarządzenia nr 79/2022/DSOZ z 29 czerwca 2022 r. z ważnych przyczyn, na podstawie przepisów art. 38 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz POZ może odstąpić od leczenia świadczeniobiorcy, jeśli nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki. Rozważ, że w tej sytuacji jako lekarz POZ jesteś zobowiązany do: uprzedzenia dostatecznie wcześniej świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o podjętej decyzji i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub świadczeniodawcy POZ, uzasadnienia i odnotowania faktu odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej pacjenta oraz zgłoszenia takiego przypadku wraz z uzasadnieniem właściwemu ze względu na zawartą umowę oddziałowi NFZ. Oznacza to obowiązek uzasadnienia swojej decyzji o odstąpieniu od leczenia w POZ.

Pamiętaj, że deklaracje wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej możesz przyjmować tylko jako lekarz POZ u jednego świadczeniodawcy. Stąd u innego świadczeniodawcy POZ obowiązek ten będzie wyłączony.

Ponadto jako świadczący opiekę medyczną z zakresu POZ nad pacjentem, który dokonał wyboru lekarza POZ, możesz odmówić przyjęcia deklaracji pacjenta tylko z powodu przekroczenia limitu pacjentów na liście lekarza POZ, czyli 2500 osób. Stanowi o tym Sprawozdanie Rzecznika Praw Pacjenta z przestrzegania praw pacjenta w 2021 roku, w którym stwierdził on, że odmowa przyjęcia deklaracji od pacjentów nie stanowiła problemu, którym musiał zajmować się rzecznik.

Za danymi podanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia rzecznik wskazuje ponadto, że na jednego lekarza POZ przypadało w 2021 roku 915 pacjentów. Zobacz, że rzecznik wskazywał również, że pacjenci napotykali na trudności z dostępem do dokumentacji medycznej w przypadku zamknięcia danego podmiotu leczniczego. Pacjenci mieli bowiem problem z uzyskaniem informacji o tym, gdzie przechowywana jest dotychczas prowadzona dokumentacja po zamknięciu placówki. Może to się także wiązać z problemem m.in. w dostępie do archiwalnych deklaracji wyboru lekarza POZ.

Natomiast w przypadku działającej placówki należy mieć na względzie, że w razie nieuzasadnionej odmowy przyjęcia czy wydania kopii deklaracji pacjent może poinformować właściwy oddział wojewódzki NFZ lub złożyć skargę do Rzecznika Praw Pacjenta.