Artur Prusaczyk: Jak rozwijać opiekę koordynowaną

Pilotaż POZ PLUS udowodnił, że koordynacja opieki przynosi pozytywne efekty dla wszystkich interesariuszy systemu, podobnie jak w innych krajach, gdzie ją wdrożono. Na początku zaznaczę, że najdłużej na efekty będzie oczekiwał płatnik, gdyż należy liczyć się z początkowym wzrostem kosztów systemowych. Wynika to z większej liczby zdiagnozowanych przypadków oraz konieczności dotarcia do grup pacjentów będących do tej pory poza opieką, u których z większą częstotliwością są wykrywane stany bardziej zaawansowane i powikłane, kosztowniejsze w leczeniu. Z czasem koszty opieki – na zdiagnozowany i prowadzony przypadek w ujęciu długoterminowym (rocznym, pięcioletnim, dziesięcioletnim) – obniżają się, dzięki wcześniejszemu wykrywaniu stanów podwyższonego ryzyka i zabezpieczaniu opieki na niższych poziomach systemu.

Pilotaż POZ PLUS powstał na bazie naszego autorskiego modelu opieki ABCDE, który opiera się na bilansach zdrowia, dopasowanej opiece nad chorymi przewlekle w wyniku stratyfikacji i dyspanseryzacji populacji oraz edukacji pacjentów. Mając ponad 20-letnie doświadczenie w prowadzeniu podmiotu medycznego, którego ok. 97% przychodów pochodzi ze środków publicznych, potwierdzam, że rzetelne diagnozowanie i opieka nad pacjentami może też być opłacalna ekonomicznie.

Jako ciekawostkę dodam, że ówczesny prezes NFZ, Adam Niedzielski, zlecił eksperyment porównania reprezentatywnej próby liczącej 58 tys. z naszej populacji pacjentów, poddanej koordynacji przez 10 lat, do próby pacjentów krajowych. W efekcie nieopublikowanej analizy wyszło, że pacjenci CMD chorzy przewlekle żyją dłużej w stabilizacji klinicznej w porównaniu do średniej krajowej, a koszty systemowe opieki nad tą populacją są niższe. Tego typu analizy powinny być przeprowadzane w cyklach co 5 lat w stosunku do całego systemu oraz publikowane w wersji zanonimizowanej. Natomiast informacja zwrotna powinna być przekazana indywidualnie każdemu świadczeniodawcy. Podobne badania zrealizowano w innych krajach, np. niemiecki Gesundes Kinzigtal udowodnił, że koordynacja wnosi wartość systemową „lepiej i taniej”. W polskim systemie drzemią jeszcze większe możliwości przesunięcia nieefektywnie wydawanych środków na procesy wyższej jakości.

Model wielu prędkości mamy raczej obecnie. NFZ przez wiele lat, poddając się presji negocjacyjnej i groźbom strajku ze strony dwóch reprezentatywnych organizacji pracodawców (w komunikatach FPZ padało nawet „jedynej reprezentatywnej”), dopuścił do stworzenia modelu „niskowynikowego”, opartego jedynie na wzroście stawki kapitacyjnej, przy równoczesnym braku kontroli jej dysponowania. Porozumienie Zielonogórskie „wynegocjowało” w 2016 roku likwidację wskaźnika wykonania badań diagnostycznych, ugruntowując sytuację niezlecające funkcjonują podmioty, które nie zlecają żadnych badań diagnostycznych. NFZ dysponuje stosownymi raportami, a wyniki kilku kontroli NIK są pod tym względem miażdżące.

Równocześnie są podmioty aktywne, które właściwie rozumieją misję medycyny rodzinnej, realizowały w przeszłości i nadal realizują formę opieki koordynowanej, nie mając nawet mechanizmów przeznaczonych do jej finansowania. Do preselekcji pilotażu POZ Plus w 2017 roku nadesłano 874 zgłoszenia, tj. ok. 14% podmiotów POZ. Liczba ta jest obecnie prawdopodobnie wyższa ze względu na zmiany własnościowe oraz wchodzenie do systemu młodej kadry, gotowej na nowoczesne rozwiązania.

Po pandemii wzrosła świadomość zdrowotna społeczeństwa, dodatkowo działania wojenne wymagają budowy opieki ambulatoryjnej odpornej na pojawienie się kryzysów.

Osobiście bardzo się cieszę z rezultatów prac Zespołu ds. zmian w POZ i decyzji o wdrożeniu zmian przełamujących przestarzały model POZ.

Jak wynika z raportu Banku Światowego podsumowującego projekt, pacjenci byli zadowoleni szczególne z krótszego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia, konsultacji specjalistycznych i dostępu do fizjoterapii. Docenili koordynację i wsparcie w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Zadowolenie pacjentów poparto wynikami przeprowadzonych badań „patient experience”. Szczególnie cenna jest poprawa tzw. health literacy, świadomości zdrowotnej, która pozwala na budowę efektywniejszej współpracy zespołu POZ z pacjentem i wzrost roli samoopieki.

Personel medyczny docenił wzrost samodzielności i realizacji swoich lekarskich oraz pielęgniarskich kompetencji, a także wzrost wynagrodzeń w pilotażu. Jeżeli chodzi o CMD, to mamy własny model wynagradzania personelu, który promuje efektywną pracę. Nasi pracownicy podkreślają, że jako zarząd potrafimy wyegzekwować realizację zadań wynikających z zakresu obowiązków, ale też sprawiedliwie wynagradzamy.

Warto podkreślić dobrą współpracę z regulatorem i płatnikiem, którzy podjęli ryzyko przeprowadzenia głębokiej reformy POZ oraz konsekwentnie realizowali kolejne jej etapy. Mam nadzieję, że tej determinacji nie zabraknie również w przyszłości.

Jak przy większości zmian systemowych są zagrożenia dla realizatorów. Ważniejsza od ich wystąpienia jest wola decydenta i płatnika dostrzeżenia problemu i właściwa reakcja naprawcza. Problemy są znane i leżą w obszarze zarówno niezależnym, jak i zależnym od placówek. Na przykład mogą wystąpić nierynkowe wyceny procedur koordynacji, trudności z podpisaniem umów ze specjalistami dziedzinowymi w zakresie konsultacji i badań diagnostycznych, brak adekwatnych narzędzi informatycznych czy zaburzona sprawozdawczość rozliczeniowa z NFZ.

Z kolei część podmiotów nie ma jeszcze umiejętności pracy zespołowej, kaskadowania obowiązków czy współpracy z innymi jednostkami. Niektórym trudność sprawia sam proces rozpoczęcia i pytanie, od czego trzeba zacząć.

Bardzo istotnym problemem według mnie jest brak dodatku wiejskiego, który motywowałby podjęcie pracy na terenach zdezurbanizowanych. Również dotychczasowy wkład NFZ w przygotowanie mechanizmów, wdrożenia i proceduralnego wymagania współpracy pomiędzy POZ, AOS a szpitalami w ramach integracji funkcjonalnej poziomej i pionowej oceniam jako niewystarczający.

Z kolei podmioty, które po zmianie ustawy w 2017 roku uznały, że zapisana tam opieka koordynowana wcześniej czy później będzie wdrożona – podjęły proces przygotowania. Jednostki te, oprócz wymienionych przez Panią możliwości, będą stanowiły awangardę rozwoju medycyny rodzinnej, opartej na równowadze korzyści przez dostarczanie wartości. Jak wcześniej wspomniałem, zmiany w ochronie zdrowia powinny zmierzać do tego, żeby każdy interesariusz systemu odnosił korzyść przy równoczesnym równoważeniu wartości. Niestety taka równowaga nie zbuduje się sama, wymaga stałego nadzoru regulatora, płatnika i kontroli społecznej, czyli stawiania celów, ich egzekwowania, kontroli jakości, ewaluacji, korekty i tak w zamkniętym cyklu.

Przeszkolenie realizatorów jest kluczowe dla powodzenia pierwszego etapu wdrażania reformy. Potrzebna jest edukacja dla zarządzających podmiotami na temat, jak zorganizować opiekę koordynowaną. Określiłbym to jako „pierwsze kroki”, czyli między innymi porządkowanie populacji pacjentów pod opieką zgodnie z rozpoznaniami ICD-10, wydzielenie stref pracy personelu, zakładanie terminarzy z odpowiednim wyprzedzeniem czy określanie potrzeb na badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne.

Niezbędne są też pełne szkolenia dla wszystkich członków zespołu POZ i specjalistów dziedzinowych. Po pierwszym webinarium przeprowadzonym przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej i Stowarzyszenie IFIC Polska z zakresu nowych zasad profilaktyki chorób układu krążenia wynika, że personel potrzebuje dokształcenia dotyczącego skutecznych metod zapraszania pacjenta, praktycznych aspektów organizacji, wykorzystania nowych kompetencji pielęgniarki czy pracy w SIMP. Kolejną grupą są koordynatorzy, dla nich szczególnie ważne są aspekty organizacyjne, pracy własnej, dobre praktyki osób już realizujących podobne zadania.

W tym aspekcie są do rozwiązania dwa problemy – nauczenie się nowej formy kooperacji między podmiotami oraz znalezienie specjalistów chętnych do współpracy. Oba wymagają wysiłku i wsparcia, jednak nie jest to kategoria „nie da się”. Pierwszy obszar ryzyka można ograniczyć dzięki szkoleniom. Drugi wymaga zastosowania zmian legislacyjnych – wsparcia technicznego, edukacyjnego, właściwej wyceny za efektywną pracę i dodatków związanych z logistyką – czyli następczych decyzji regulatora i płatnika.

Przychodnie CMD są położone głównie na obszarach wiejskich. Aby zachęcić specjalistów AOS do obsługi naszych pacjentów, zastosowaliśmy korektor finansowy na dojazdy, ale przede wszystkim kumulujemy wizyty na dany termin i przygotowujemy pacjentów przez wcześniejszy dobór przypadków klinicznych (dyspanseryzacja – według jednorodnych grup chorobowych i stratyfikacja – według ciężkości stanu klinicznego).

Obowiązkowo ma być zrealizowana wcześniejsza diagnostyka, zgodnie z IPOM przed danym terminem przyjęcia.

Wyselekcjonowanie przypadków wymagających pogłębionej konsultacji i umówienie na konkretny dzień właściwej – uzgodnionej liczby pacjentów ułatwia współpracę odpowiednich specjalistów oraz skutecznie zachęca lekarzy do przyjazdu do tych przychodni.

Są to rozwiązania proste i efektywne, które już jednostkowo funkcjonowały w przeszłości, jednak brak obligatoryjności współpracy spowodował odejście od realizacji.

Mając doświadczenia już z naszego krajowego gruntu, wystarczy wprowadzić odpowiednią legislację i rozwiązania mobilizujące do budowy kompleksowości opieki.

Kolejnym rozwiązaniem, o którym płatnik już poważnie myśli, jest platforma usług specjalistycznych. Bardzo dobry kierunek wsparcia – pośrednictwo w nawiązaniu współpracy, nowe technologie, możliwość zdalnych konsultacji, e-MDT. Z całą pewnością znajdą się specjaliści chętni do świadczenia konsultacji w takiej formie.

Można też skorzystać z doświadczeń zagranicznych. Na przykład – z rozwiązań duńskich i włoskich, gdzie grupy lekarzy współpracują ze sobą w ramach lokalnej grupy działania, czyli „klastra”, a zapotrzebowanie na usługi medyczne jest dostosowane do uwarunkowań populacji i realizowane zgodnie z wcześniej uzgodnionym planem.

Są to projekty z dziedziny kardiologii, diabetologii, ginekologii, psychiatrii, geriatrii i pulmonologii, przeznaczone dla pacjentów na obszarach wiejskich. Mają na celu poprawę dostępności z jednej strony do wiedzy i konsultacji lekarz – lekarz, z drugiej zaś przygotowania i przetestowania ścieżek klinicznych dla pacjentów. Nasze przychodnie będą realizowały projekty w pięciu obszarach, oprócz psychiatrii. W 22 ośrodkach wyższych poziomów referencyjności we współpracy z wiejskimi podmiotami POZ będzie przetestowane wykorzystanie nowych technologii diagnostycznych. Przeprowadzone będą również konsultacje, w tym wideo, lekarz-lekarz i pacjent-lekarz. Główne oczekiwane efekty to budowa opieki specjalistycznej w terenach wiejskich bez konieczności fizycznej obecności specjalistów. Poza tym zaangażowanie personelu nielekarskiego, nauka wykorzystania nowych technologii, wdrożenie zdalnej diagnostyki na poziomie POZ, przeniesienie ankiet przesiewowych do POZ, ucyfrowienie opieki wiejskiej i w efekcie integracja funkcjonalna VBHC.

Realizacja będzie wymagała na początku intensywnej edukacji wszystkich stron i odpowiedniego motywowania, również finansowego, zespołów POZ. Stopniowe wdrażanie ich na szeroką skalę, począwszy od jednostek przygotowanych, będzie kolejnym krokiem profesjonalizacji, wyrównywania szans i dostępności opieki.

Patrzę na nią z optymizmem. Bank Światowy szeroko chwali się rozwiązaniami z POZ PLUS – niedawno gościli w naszych przychodniach przedstawiciele regulatora, płatnika oraz medycy z Tadżykistanu i Kosowa, którzy chcieli się zapoznać z założeniami naszego modelu, a także praktycznymi aspektami organizacji pracy. Oznacza to, że wspólnie wypracowana propozycja wdrożeniowa spełnia światowe standardy poprawy jakości i efektywności systemowej.

Moim zdaniem sceptyków nie ma aż tak wielu, jak się może wydawać. Tylko są głośni. Podczas XI Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, który odbył się we Wrocławiu w dniach 15–17 października br., Jacek Krajewski, prezes FPZ, zaprezentował wyniki badań ankietowych dotyczących wdrażania opieki koordynowanej wśród członków organizacji. Ankiety przeprowadzono w sierpniu br., jeszcze przed publikacją nowych zasad. Dwie liczby były szczególnie uderzające: aż 20% ankietowanych uznało, że są zainteresowani wdrażaniem koordynacji, co jest dobrym rezultatem, biorąc pod uwagę fakt, że w tamtym momencie było jeszcze wiele niewiadomych. Drugi wynik jest negatywnie zaskakujący – 79% lekarzy zrzeszonych w FPZ nie widzi możliwości nauki. Jest to o tyle niepokojące, że lekarze mają obowiązek ustawicznego kształcenia się. Widzę tutaj dużą rolę Naczelnej Izby Lekarskiej oraz Okręgowych Izb Lekarskich w wypracowaniu zmian systemowych – powiązania edukacji lekarzy oraz kontroli jakości, gdyż bez tego nie jest możliwe wprowadzenie rzeczywistego systemu „no fault”.

Jak widać, edukacja, wymiana doświadczeń, benchmarking, informacja zwrotna płatnika są kluczowe dla optymistycznego spojrzenia. Oferujemy nasze doświadczenia, którymi chcemy się dzielić w sposób otwarty. Zaproszenie na wizytę studyjną 30 sierpnia br. przyjął i przyjechał do nas wraz z zespołem dr Tomasz Zieliński, prezes Lubelskiego Związku Lekarzy Rodzinnych – Pracodawców i wiceprezes FPZ. To było bardzo owocne i konstruktywne spotkanie, pozwalające mieć nadzieję na propagację opieki koordynowanej również wśród osób uważanych dotąd za sceptyków. Co więcej, podczas kongresu zainteresowanie praktycznymi aspektami organizacji, szczególnie w małych, wiejskich ośrodkach wykazali kolejni świadczeniodawcy POZ.

Oczywiście proces wdrożenia opieki koordynowanej wymaga dużego wysiłku i oceniam go na 5–10 lat. Bazowałbym w mojej ocenie sytuacji na modelu dyfuzji innowacji, który w SPOIWO dostosowaliśmy do kontekstu ochrony zdrowia.

Jeżeli otoczenie zewnętrzne zapewni wsparcie, to wdrożenie nastąpi poprzez włączanie się kolejnych grup – od już składających oferty w konkursach NFZ innowatorów, przez wczesnych naśladowców, wczesną większość i późną większość. Pozostanie grupa nieprzekonanych i nieprzygotowanych, która naturalnie zaniknie w momencie wprowadzenia obligatoryjności opieki koordynowanej, która na razie jest dla podmiotów dobrowolna.