Jak eliminować błędy w elektronicznej dokumentacji medycznej

Wpis w dokumentacji medycznej wprowadza się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych. Do wpisu powinny być dołączone załączniki, zwłaszcza wyniki badań diagnostycznych oraz ewentualne zgody i oświadczenia pacjenta. Ma to bowiem wpływ na dalszy proces leczenia i diagnostyki pacjenta oraz jego rekonwalescencję, czy ewentualne pomyłki w leczeniu na skutek funkcjonowania w systemie innej elektronicznej dokumentacji medycznej.

Elektroniczną dokumentację medyczną stanowią m.in. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem, opis badań diagnostycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Stąd te wpisy powinny być wprowadzane starannie i niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Ponadto załączniki należy kilkakrotnie sprawdzić w systemie informatycznym, pod kątem tego, czy właściwie je dopisano do dokumentacji medycznej.

Sporządzając dokumentację medyczną, należy podać dane umożliwiające identyfikację pacjenta, takie jak imię/imiona i nazwisko, datę urodzenia, płeć, miejsce zamieszkania oraz PESEL. Stąd dane te należy wpisywać ostrożnie i dokładnie, unikając błędów i pomyłek, aby nie doszło do błędów w oznaczeniu pacjenta oraz by nie był on w systemie dwoma lub trzema innymi osobami.

Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej wprowadza się oznaczenie „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. Nie można stosować innych oznaczeń, zwłaszcza z zastosowaniem innych liter, bo takie są wymogi narzucone przepisami.

Pamiętaj, że niejednokrotnie w elektronicznej dokumentacji medycznej mogą znaleźć się błędy we właściwych oznaczeniach placówki medycznej oraz specjalisty wprowadzającego wpis wraz z danymi imienia/imion i nazwiska, tytułu zawodowego, specjalizacji, podpisu osoby dokonującej wpisu, a w niektórych przypadkach również numeru prawa wykonywania zawodu.

Treść skierowania zapisanego w Systemie Informacji Medycznej nie może być zmieniana.

Ponadto skierowanie, którego treść wymaga zmiany, należy anulować w systemie przez osobę je wystawiającą. Jedyną formą zmiany treści skierowania jest wystawienie nowego, również w systemie.

Pamiętaj, że w przypadku gdy osobą wystawiającą skierowanie jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarka ubezpieczenia zdrowotnego albo położna ubezpieczenia zdrowotnego, skierowanie zawiera dodatkowo numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Co więcej, gdy skierowanie jest wystawiane w postaci elektronicznej, możliwa jest weryfikacja uprawnień osób wystawiających skierowanie w Systemie Informacji Medycznej. Stąd e-skierowanie powinno mieć właściwy numer umowy, który należy odpowiednio wpisać. Jeśli nie ma numeru umowy, jest realizowane w trybie komercyjnym.

Uwzględnij, że bezpieczeństwo treści w systemie teleinformatycznym powinno być zabezpieczone przed możliwością wprowadzania zmian w zakresie już dokonanych wpisów. Dlatego system teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, powinien zapewniać:

1) integralność treści dokumentacji i metadanych, która polega na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur;

2) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;

3) wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji bądź metadanych;

4) informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany;

5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji;

6) możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, a w przypadku ich braku możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz ­DICOM lub innych standardach i formatach;

7) możliwość wydruku dokumentacji;

8) możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym.

Zauważ, że stwierdzone przez Rzecznika Praw Pacjenta w latach 2019–2021 uchybienia w zakresie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej dotyczyły przede wszystkim niewłaściwego prowadzenia dokumentacji medycznej, polegające m.in. na:

• wpisywaniu danych dotyczących zdrowia innego pacjenta, czy dokonywaniu wpisów w sposób nieczytelny oraz bez zachowania porządku chronologicznego, a także braku autoryzacji dokonywanych wpisów,
• wystawianiu dwóch różnie brzmiących egzemplarzy kart informacyjnych z leczenia szpitalnego z tego samego okresu pobytu pacjenta w szpitalu.

W związku z tym zauważ, że elektroniczną dokumentację medyczną podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Natomiast odnośnie do wpisywania różnych danych do systemu, powoduje to istnienie dwóch lub trzech elektronicznych dokumentów w przypadku błędnych wpisów, co ma znaczenie w późniejszym leczeniu pacjenta. Stąd uważnie wpisuj dane pacjentów i je sprawdzaj.