Udostępnianie dokumentacji medycznej w praktyce – najczęstsze pytania i odpowiedzi

Tak, pacjenci, którzy ukończyli 16 lat, mają prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej zgodnie z art. 23 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Oznacza to, że mają oni prawo do wglądu w swoje dane medyczne, a także do otrzymania ich kopii, wyciągów lub odpisów. Dostęp ten obejmuje dokumentację prowadzoną zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej, co daje młodzieży możliwość zapoznania się z informacjami o swoim stanie zdrowia i przebiegu leczenia.

Jednak prawo to jest współdzielone z przedstawicielem ustawowym (najczęściej rodzicem lub opiekunem prawnym) do momentu osiągnięcia pełnoletności, tj. ukończenia 18 roku życia. Oznacza to, że zarówno pacjent, jak i jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania dostępu do tej samej dokumentacji medycznej. W praktyce może to prowadzić do sytuacji, w których konieczne będzie uwzględnienie interesów obu stron, zwłaszcza w przypadku różnic zdań między pacjentem a jego przedstawicielem ustawowym.

Warto również podkreślić, że w pewnych szczególnych sytuacjach prawo pacjenta do dokumentacji może być ograniczone, jeśli dostęp do niej mógłby zagrażać zdrowiu lub życiu pacjenta lub osób trzecich. Takie decyzje podejmowane są indywidualnie, zgodnie z przepisami, z poszanowaniem praw pacjenta i jego opiekunów prawnych.

Placówki medyczne mają prawo pobierać opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi, w tym także za koszty przesyłki (art. 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Takie opłaty mogą dotyczyć zarówno kopiowania dokumentacji, jak i jej wysyłania, np. pocztą tradycyjną lub kurierem. Należy jednak pamiętać, że wysokość tych opłat jest ściśle regulowana przepisami.

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta precyzuje, że koszty udostępnienia dokumentacji medycznej w postaci kopii, odpisu lub wyciągu mogą obejmować tylko rzeczywiste koszty poniesione przez placówkę. Wysokość opłat nie może przekroczyć limitów określonych w przepisach, które są corocznie dostosowywane do wysokości przeciętnego wynagrodzenia. Na przykład, za każdą stronę kopii dokumentu, opłata nie może wynosić więcej niż 0,0007 przeciętnego wynagrodzenia.

Jeśli pacjent żąda, aby dokumentacja została wysłana pocztą, placówka może doliczyć również koszt przesyłki. Koszt ten powinien odpowiadać faktycznym wydatkom, jakie ponosi placówka za nadanie dokumentów, w zależności od wybranego sposobu przesyłki (np. list polecony, paczka kurierska itp.). Warto zaznaczyć, że koszt przesyłki nie może być zawyżony i powinien być uzasadniony rzeczywistymi kosztami poniesionymi przez placówkę medyczną.

Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oryginał dokumentacji medycznej może być wydany pacjentowi tylko w szczególnych przypadkach, które są ściśle określone w przepisach. Oryginał dokumentacji nie jest zwykle wydawany pacjentowi, ponieważ placówki medyczne są zobowiązane do przechowywania dokumentacji w swojej siedzibie.

Istnieją wyjątki, w których oryginał może zostać wydany. Oryginał dokumentacji medycznej może zostać wydany pacjentowi w przypadku, gdy jest to konieczne do celów leczenia, a brak oryginału uniemożliwia kontynuowanie leczenia pacjenta. Na przykład, w sytuacji, gdy pacjent wymaga pilnej interwencji medycznej, a oryginał dokumentacji jest niezbędny do właściwego postawienia diagnozy lub wdrożenia leczenia. Takie przypadki muszą być jednak dokładnie udokumentowane i uzasadnione.

Dodatkowo, oryginał dokumentacji może zostać wydany na żądanie odpowiednich organów, które prowadzą postępowanie, np. w ramach dochodzeń sądowych lub administracyjnych.

W celu wydania oryginału dokumentacji medycznej pacjentowi w przypadku pogorszenia jego stanu zdrowia, należy przeprowadzić odpowiednią weryfikację tego stanu. Stan zdrowia pacjenta można zweryfikować na podstawie dokumentów medycznych, takich jak karta leczenia szpitalnego, raporty z badań, czy wyniki konsultacji specjalistycznych. Ponadto opinia lekarza prowadzącego, który ma wiedzę na temat historii choroby pacjenta oraz aktualnego stanu zdrowia, może stanowić podstawę do podjęcia decyzji o konieczności wydania oryginału dokumentacji.

Decyzja o wydaniu oryginału dokumentacji medycznej powinna być dokładnie uzasadniona i oparta na realnym zagrożeniu zdrowia pacjenta, a także zgodna z obowiązującymi przepisami.

W przypadku, gdy pacjent składa wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej drogą listowną, konieczne jest, aby do wniosku dołączył kserokopię swojego dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu, który umożliwi potwierdzenie jego tożsamości. Taki dokument stanowi podstawę do weryfikacji, że wniosek został złożony przez osobę uprawnioną.

Natomiast w przypadku wniosku przesyłanego drogą elektroniczną weryfikacja tożsamości pacjenta odbywa się przez zastosowanie odpowiednich mechanizmów autoryzacji. Do najczęściej stosowanych metod należy użycie kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub podpisu zaufanego, które zapewniają autentyczność i integralność przesyłanych danych. Jeśli pacjent nie dysponuje takim podpisem, możliwa jest również weryfikacja tożsamości za pomocą innego mechanizmu, np. telefonicznego potwierdzenia danych. Weryfikacja przez telefon polega na potwierdzeniu danych osobowych pacjenta, takich jak imię, nazwisko, numer PESEL oraz innych informacji zawartych w dokumentacji, przez pracownika placówki medycznej.

Warto pamiętać, że w każdym przypadku procedura weryfikacji musi być zgodna z przepisami, aby zapewnić bezpieczeństwo i ochronę danych osobowych pacjenta.

W przypadku, gdy pacjent leczył się kilkakrotnie w placówce i każdorazowo udzielał upoważnienia innej osobie do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, placówka medyczna powinna postępować zgodnie z zakresem upoważnienia wskazanym przez pacjenta w danym okresie leczenia. Każde upoważnienie należy traktować jako odrębne, zależne od aktualnej sytuacji pacjenta oraz wskazań, które określa w danym czasie.

Placówka musi dokładnie przeanalizować każde upoważnienie, sprawdzając, jakie dane są udostępniane oraz na jakim zakresie informacji i dokumentów opiera się upoważnienie. Należy upewnić się, że osoba upoważniona ma prawo do wglądu w dokumentację wyłącznie w zakresie wskazanym w danym upoważnieniu, i nie może uzyskać dostępu do informacji, które nie zostały jej udzielone przez pacjenta. W razie wątpliwości placówka powinna skontaktować się z pacjentem w celu potwierdzenia zakresu udzielonego upoważnienia przed udostępnieniem dokumentacji.

Warto również pamiętać, że upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej może być udzielone na piśmie, a placówka powinna prowadzić odpowiednią dokumentację tego procesu, aby móc wykazać, że dostęp do informacji był zgodny z wolą pacjenta i przepisami.

Tak, pacjent może zamówić dokumentację medyczną ustnie, pod warunkiem że placówka dopuszcza taką formę składania wniosku. Choć wiele placówek preferuje składanie wniosków na piśmie, to w przypadku, gdy nie ma obowiązku wypełniania konkretnego formularza, zamówienie ustne jest akceptowane.

Aby potwierdzić odbiór dokumentacji medycznej, należy zastosować odpowiednią procedurę weryfikacji. Przykładowo, w przypadku odbioru dokumentacji pacjent powinien podpisać protokół odbioru, który zawiera informacje o dacie i rodzaju dokumentów, które zostały mu wydane. Protokół ten stanowi potwierdzenie, że pacjent otrzymał dokumentację w pełni i świadomie. Warto również pamiętać, że w przypadku zamówienia ustnego placówka powinna zapisać szczegóły tej rozmowy, by mieć potwierdzenie na wypadek ewentualnych wątpliwości co do złożonego wniosku.

W przypadku, gdy rodzic nie ma przy sobie dokumentu tożsamości dziecka, można przeprowadzić weryfikację na podstawie dokumentu tożsamości rodzica. Ważne jest, aby porównać dane rodzica, takie jak imię, nazwisko oraz numer PESEL, z danymi zawartymi w dokumentacji medycznej dziecka. Jeśli rodzic ma dokument tożsamości, można także zweryfikować relację rodzica do dziecka (np. przez akt urodzenia dziecka, jeżeli jest dostępny w systemie placówki).

W sytuacji, gdy nie ma jednoznacznego potwierdzenia tożsamości dziecka, placówka powinna podjąć dodatkowe kroki weryfikacyjne, takie jak kontakt z odpowiednimi służbami lub uzyskanie innych dokumentów (np. zaświadczenia o urodzeniu dziecka). Celem jest zapewnienie, że dostęp do dokumentacji medycznej dziecka jest udzielany tylko upoważnionym osobom, zgodnie z przepisami.

Nie, lekarz związany z placówką umową nie ma prawa żądać wydania opisów badań swoich pacjentów bezpośrednio od placówki, pomijając pacjenta. Zgodnie z przepisami dokumentacja medyczna stanowi własność placówki medycznej, a jej udostępnianie odbywa się na zasadach określonych w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dokumentacja może być udostępniana jedynie pacjentowi, osobom upoważnionym przez pacjenta lub organom wskazanym w ustawie (np. organom ścigania w ramach postępowania karnego, sądom, prokuraturze).

Lekarz, mimo że jest pracownikiem placówki, nie ma prawa do samodzielnego dostępu do dokumentacji swoich pacjentów w sposób, który mógłby naruszać prawa pacjenta do prywatności i ochrony danych osobowych. W przypadku, gdy lekarz potrzebuje dostępu do wyników badań lub opisów medycznych w związku z leczeniem pacjenta, powinien on uzyskać dostęp przez odpowiednią procedurę, tj. za zgodą pacjenta lub zgodnie z wymaganiami prawnymi.

Obowiązek wysłania dokumentacji medycznej pocztą opiera się na przepisach zawartych w art. 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z tym artykułem placówka medyczna ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi w sposób, który został przez niego wskazany, pod warunkiem, że placówka ma techniczne możliwości realizacji tego żądania. Jeśli pacjent zażąda, aby dokumentacja została przesłana pocztą, placówka jest zobowiązana do wysłania jej w formie papierowej, chyba że pacjent wyrazi zgodę na inny sposób udostępnienia.

Jeśli pacjent wskazuje, że chce otrzymać dokumentację medyczną pocztą, placówka musi dostosować się do jego życzenia, chyba że wystąpią techniczne lub praktyczne przeszkody, które uniemożliwią realizację takiego żądania. Należy również pamiętać, że koszt przesyłki może być obciążeniem pacjenta, zgodnie z przepisami dotyczącymi opłat za udostępnianie dokumentacji.

Zgodnie z przepisami zawartymi w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pierwsze udostępnienie dokumentacji medycznej w danej placówce jest bezpłatne, niezależnie od liczby dokumentów, które pacjent wówczas otrzyma. Jednak, jeśli pacjent zwraca się o udostępnienie dokumentacji w częściach (np. prosi o kolejne kopie dokumentów lub wysłanie dodatkowych fragmentów), każda kolejna kopia lub przesyłka może podlegać opłacie.

Wysokość tych opłat jest ściśle określona przepisami. Opłaty za kopie dokumentów nie mogą przekraczać określonego limitu – maksymalnie 0,0007 przeciętnego wynagrodzenia za każdą stronę dokumentu. W przypadku przesyłki koszt wysyłki może również być naliczany zgodnie z obowiązującymi stawkami pocztowymi, ale musi to być uzgodnione z pacjentem przed wysyłką. Należy również pamiętać, że opłaty te dotyczą tylko sytuacji, gdy dokumentacja jest udostępniana po raz kolejny lub w częściach, po pierwszym bezpłatnym udostępnieniu.

Tak, osoba upoważniona do odbioru dokumentacji medycznej ma takie same prawa jak pacjent w zakresie udostępniania dokumentów, co oznacza, że może złożyć wniosek o kopię dokumentacji medycznej. W takim przypadku placówka medyczna może pobrać opłatę za wykonanie kserokopii dokumentacji, zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Opłata ta nie różni się od opłat pobieranych za udostępnienie dokumentacji pacjentowi, a jej wysokość powinna być zgodna z obowiązującymi stawkami (np. maksymalnie określonymi w ustawie). W praktyce oznacza to, że osoba upoważniona do odbioru dokumentacji medycznej ponosi te same koszty, co pacjent, jeżeli składa wniosek o uzyskanie kopii dokumentacji, a nie jedynie o wgląd w nią.

Jeśli pacjent składa ustną prośbę o dostęp do dokumentacji medycznej, a placówka wymaga pisemnego wniosku, placówka ma prawo domagać się formalnego wniosku, ponieważ przepisy wymagają, aby wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej był złożony w sposób odpowiedni, tj. pisemnie. Jednak placówka powinna umożliwić pacjentowi wygodne złożenie takiego wniosku.

Może to obejmować udostępnienie gotowego formularza do wypełnienia, który pacjent może wypełnić na miejscu, np. w rejestracji lub w punkcie obsługi pacjentów. Takie podejście umożliwia pacjentowi szybkie zrealizowanie prośby bez konieczności oczekiwania na długotrwały proces formalny, jednocześnie zapewniając placówce zgodność z wymaganiami prawnymi dotyczącymi formy wniosku.

Prawo pacjenta do odbioru wyników badań wynika z art. 23 oraz art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 23 tej ustawy pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, co obejmuje również wyniki przeprowadzonych badań. Ponadto art. 26 tej ustawy określa, że pacjent ma prawo do uzyskania kopii wyników badań diagnostycznych, jeżeli są one częścią jego dokumentacji medycznej.

Dodatkowo prawo to jest szczegółowo regulowane w rozporządzeniu w sprawie dokumentacji medycznej, które precyzuje zasady udostępniania dokumentacji, w tym wyników badań. Dokumentacja ta musi być udostępniana pacjentowi na jego wniosek w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami, zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej, jeśli placówka ma odpowiednią infrastrukturę.

Czas ważności skierowania na badania, w tym badania radiologiczne, jest określony w art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tym artykułem skierowanie na badania diagnostyczne (w tym radiologiczne) powinno zostać zrealizowane w określonym czasie, który jest ustalany na podstawie przepisów szczegółowych odnoszących się do rodzaju badania.

Dla poszczególnych typów badań, takich jak radiologia, przepisy te mogą różnić się w zależności od charakterystyki badania (np. rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, rentgen). Przepisy te precyzują, przez jaki czas po wystawieniu skierowania pacjent może je wykorzystać, aby badanie było finansowane ze środków publicznych.

W przypadku badań radiologicznych czas ważności skierowania może być także określony przez zalecenia medyczne, które biorą pod uwagę stan zdrowia pacjenta i konieczność pilności przeprowadzenia badania. Przykładowo, niektóre badania mogą mieć krótszy okres ważności, jeśli stan pacjenta wymaga szybszego działania.

W regulacjach dotyczących udostępniania dokumentacji medycznej termin ten jest uregulowany na poziomie ogólnych przepisów prawa, a nie wewnętrznych procedur placówek medycznych. Zgodnie z art. 28 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna powinna być udostępniona pacjentowi „bez zbędnej zwłoki”, co oznacza, że czas oczekiwania na udostępnienie dokumentów nie jest sztywnie określony, ale musi być wykonane jak najszybciej, biorąc pod uwagę okoliczności i procedury obowiązujące w placówce.

Takie sformułowanie pozwala na elastyczność, uwzględniając różne sytuacje, które mogą wystąpić, takie jak konieczność weryfikacji tożsamości pacjenta, poszukiwania dokumentacji w systemie czy inne działania administracyjne. Warto dodać, że czas ten nie może być nieuzasadnione wydłużony, ponieważ prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej ma na celu zapewnienie pacjentowi szybkiej i pełnej informacji o stanie jego zdrowia.

W związku z tym placówki medyczne, chociaż mogą ustalić wewnętrzne procedury dotyczące udostępniania dokumentacji (np. jak należy składać wnioski, kto jest odpowiedzialny za przygotowanie dokumentów), to nie mogą samodzielnie wyznaczać terminów, które odbiegałyby od zapisów ustawowych i wymagałyby zmiany zasad ustalonych w ogólnych przepisach.

Odmowa wykonania zdjęcia dokumentacji medycznej może nastąpić w kilku sytuacjach, szczególnie gdy istnieje ryzyko naruszenia integralności dokumentów lub przepisów ochrony danych osobowych:

• zagrożenie integralności dokumentacji: jeśli zdjęcie mogłoby w jakiś sposób naruszyć fizyczną integralność dokumentów medycznych, np. z powodu ich delikatnej formy, wieku, stanu zachowania lub objętości (w przypadku starych, wrażliwych lub zniszczonych akt), placówka może odmówić wykonania takiej kopii, aby uniknąć uszkodzenia dokumentów;
• ochrona danych osobowych: dokumentacja medyczna zawiera dane wrażliwe, takie jak dane osobowe pacjentów, wyniki badań, informacje o leczeniu czy diagnozach. Zrobienie zdjęcia bez odpowiednich środków ochrony tych danych (np. brak mechanizmów zabezpieczających przed dostępem osób nieupoważnionych) może stanowić naruszenie przepisów o ochronie danych osobowych, szczególnie RODO. W takim przypadku placówka ma obowiązek odmówić wykonania zdjęcia, aby nie narazić się na naruszenie tych przepisów;
• brak upoważnienia: jeśli osoba żądająca wykonania zdjęcia dokumentacji nie ma odpowiedniego upoważnienia do dostępu do tych dokumentów (np. w przypadku osób trzecich, które nie zostały wyraźnie upoważnione przez pacjenta lub nie mają stosownego pełnomocnictwa), placówka ma prawo odmówić wykonania zdjęcia w celu ochrony prywatności pacjenta;
• zastrzeżenia dotyczące formy udostępniania dokumentów: zgodnie z przepisami, placówka medyczna może określić formę udostępniania dokumentacji (np. papierową kopię lub dostęp elektroniczny). W sytuacji, gdy placówka nie przewiduje udostępniania dokumentów w formie zdjęć, a pacjent żąda ich w tej formie, odmowa może wynikać z wewnętrznych regulacji placówki lub braku odpowiednich procedur.

W każdej sytuacji odmowy placówka powinna wyjaśnić pacjentowi powody decyzji, wskazując na konkretne przepisy prawne lub proceduralne, które uzasadniają brak zgody na wykonanie zdjęcia dokumentacji medycznej.

Najczęściej to pacjent ponosi koszt wysyłki dokumentacji medycznej, jeśli wybierze opcję jej przesyłki, niezależnie od formy (np. pocztą tradycyjną, listem poleconym czy kurierem). Wysokość opłaty może obejmować zarówno koszt samej przesyłki, jak i koszty związane z jej przygotowaniem (np. opłata za kserokopię dokumentów). Placówka powinna poinformować pacjenta o kosztach przed wysłaniem dokumentacji.

Wysokość opłat za wysyłkę nie jest ściśle określona w przepisach, jednak obowiązują ogólne zasady dotyczące zasadności ich naliczania. Koszty te muszą być zgodne z obowiązującymi przepisami i nie mogą być wyższe, niż koszt rzeczywisty usługi przesyłki, w tym jej przygotowania.

Wysyłka kurierem to opcja, którą placówka medyczna może zaoferować pacjentowi, ale nie ma obowiązku udostępnienia tej formy wysyłki, szczególnie jeśli placówka nie ma odpowiednich procedur obsługi kurierskiej. W takim przypadku placówka ma prawo odmówić wysyłki dokumentacji za pomocą kuriera.

Jeżeli placówka zdecyduje się na wysyłkę kurierską, powinna upewnić się, że procedura ta jest zgodna z obowiązującymi przepisami, zapewnia odpowiedni poziom bezpieczeństwa przesyłki (np. potwierdzenie odbioru) i jest przejrzysta dla pacjenta w zakresie kosztów.

Dodatkowo w przypadku wysyłki kurierskiej placówka musi zapewnić, że dokumentacja medyczna jest odpowiednio zapakowana, aby chronić dane osobowe pacjenta i zapobiec ich nieautoryzowanemu dostępowi.

Zgodnie z przepisami ustawy o VAT usługi związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej, w tym koszty jej wysyłki, są zwolnione z podatku VAT. Wynika to z art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT, który stanowi, że usługi świadczone przez podmioty lecznicze, polegające na udostępnianiu dokumentacji medycznej, są zwolnione z tego podatku. To oznacza, że placówki medyczne, które udostępniają dokumentację pacjentom, nie muszą naliczać VAT-u na opłaty związane z jej przygotowaniem do wysyłki ani na koszt samej wysyłki.

Zwolnienie z VAT dotyczy zarówno przesyłek tradycyjnych, jak i przesyłek kurierskich związanych z dokumentacją medyczną. W praktyce oznacza to, że pacjentowi, który ponosi koszt wysyłki dokumentacji, nie zostanie naliczony dodatkowy VAT za usługę przesyłki, jeśli dotyczy to tylko samej dokumentacji medycznej.

Zwolnienie z VAT dotyczy wyłącznie udostępniania dokumentacji medycznej, natomiast inne usługi świadczone przez placówkę medyczną, takie jak dodatkowe usługi administracyjne czy dostarczanie innych dokumentów niezwiązanych bezpośrednio z opieką zdrowotną, podlegają standardowym zasadom opodatkowania VAT.

Dokumentacja medyczna może być przesłana pacjentowi e-mailem, jeśli pacjent wyrazi na to zgodę i jeśli placówka medyczna zapewni odpowiednie środki bezpieczeństwa w celu ochrony danych osobowych.

Zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, szczególnie w kontekście danych wrażliwych, jakimi są dane medyczne, placówka musi wdrożyć odpowiednie procedury, aby zagwarantować poufność przesyłanej dokumentacji. Przykładem takich zabezpieczeń może być szyfrowanie wiadomości e-mail lub stosowanie innych technologii chroniących przed dostępem osób nieupoważnionych.  

Lekarz nie może zmieniać wpisu w dokumentacji medycznej pacjenta po zakończeniu świadczenia medycznego bez odpowiedniego uzasadnienia i zachowania określonych procedur. Zmiana dokumentacji musi nastąpić zgodnie z przepisami, które wymagają, by wszelkie modyfikacje były udokumentowane, a pierwotne dane pozostały czytelne.

W przypadku zmiany wpisu lekarz powinien wskazać powód zmiany, a także datę i czas jej dokonania. Dodatkowo, jeśli zmiana dotyczy wpisu sporządzonego przez innego medyka, należy zachować odpowiednią komunikację, aby zmiany nie naruszały zasad ciągłości opieki medycznej.

Tak, w trakcie hospitalizacji istnieje możliwość uzupełniania dokumentacji medycznej pacjenta „otwartej dokumentacji”. Oznacza to, że wpisy w dokumentacji mogą być modyfikowane, aktualizowane lub dodawane w miarę postępu leczenia pacjenta.

Ważne jest, aby każda zmiana w dokumentacji była dokładnie oznaczona datą i godziną jej wprowadzenia, a także podpisana przez osobę, która dokonała zmiany. Takie procedury mają na celu zapewnienie pełnej przejrzystości i prawidłowej dokumentacji medycznej, a także umożliwiają kontrolowanie kolejności działań medycznych i zachowanie ciągłości opieki nad pacjentem.

Zgodnie z przepisami RODO oraz ustawą o prawach pacjenta kserokopie dokumentacji medycznej, które zostały udostępnione pacjentowi, a pacjent nie zgłasza się po ich odbiór, powinny być przechowywane przez okres niezbędny do zakończenia procesu udostępniania dokumentacji. Termin ten powinien być uzasadniony, tj. wynikać z okoliczności związanych z udostępnieniem dokumentacji.

Po tym czasie, jeżeli pacjent nie odbierze kserokopii, dokumenty te należy niezwłocznie zniszczyć, zapewniając odpowiednią ochronę danych osobowych, np. przez zniszczenie w sposób uniemożliwiający ich odczytanie lub odzyskanie. Zniszczenie takich dokumentów musi być zgodne z zasadami ochrony danych osobowych i procedurami obowiązującymi w danej placówce medycznej.

Osoba prawna, czyli placówka medyczna, nie może samodzielnie ustalać terminu udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi, ponieważ termin ten jest ściśle określony przepisami prawa. Zgodnie z art. 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna powinna być udostępniona pacjentowi „bez zbędnej zwłoki”, co oznacza, że placówka medyczna ma obowiązek umożliwić pacjentowi dostęp do dokumentacji w możliwie jak najkrótszym czasie.

Zgodnie z art. 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna powinna być udostępniona pacjentowi „bez zbędnej zwłoki”, co oznacza, że placówka medyczna ma obowiązek zapewnienia dostępu do niej w możliwie najkrótszym czasie.

Wynik histopatologiczny wskazujący na chorobę nowotworową może zostać wysłany pacjentowi, jeśli wyrazi on taką wolę, np. przez złożenie odpowiedniego wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej.

Niemniej jednak w przypadku tak poważnego wyniku zaleca się, aby pacjent wcześniej skonsultował się z lekarzem prowadzącym w celu omówienia wyników i ich znaczenia. Konsultacja lekarska pozwala na udzielenie pacjentowi pełnej informacji o stanie zdrowia, możliwych dalszych krokach diagnostycznych lub terapeutycznych oraz udzieleniu wsparcia emocjonalnego, co może być szczególnie ważne w przypadku diagnozy choroby nowotworowej.

Tak, każde ponowne przesyłanie dokumentacji medycznej, w tym wysyłka e-mailem, może wiązać się z pobraniem dodatkowej opłaty, jeśli placówka medyczna określiła to w swoich zasadach opłat. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej mogą być pobierane każdorazowo, gdy dokumentacja jest przekazywana w formie kopii lub przesyłana ponownie, nawet jeśli forma przesyłki jest elektroniczna.

W przypadku, gdy podmiot leczniczy zleca przekazanie wyników badań innemu podmiotowi, to strony mogą uzgodnić zasady dotyczące ponoszenia kosztów przesyłki. Placówka medyczna może pobierać opłatę za przekazanie wyników badań do innego podmiotu leczniczego. Koszt przesyłki, w tym koszt wysyłki listem poleconym, może być obciążeniem dla podmiotu, który zleca dostarczenie dokumentacji.

Nie, placówki medyczne nie mają obowiązku korzystania z usług Poczty Polskiej jako jedynego operatora wyznaczonego do wysyłki dokumentacji medycznej. Zgodnie z przepisami wybór operatora pocztowego zależy od decyzji placówki, pod warunkiem zachowania odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa przesyłki. Oznacza to, że placówka może wybrać innego operatora pocztowego, jeśli zapewni odpowiednie środki ochrony danych osobowych i zgodność z przepisami dotyczącymi ochrony danych, np. przesyłkę rejestrowaną lub z potwierdzeniem odbioru.

Warto zauważyć, że w przypadku dokumentacji medycznej, szczególnie tej zawierającej dane wrażliwe, placówka powinna zapewnić, aby sposób wysyłki minimalizował ryzyko jej zagubienia lub nieautoryzowanego dostępu do niej. Jeśli placówka decyduje się na użycie innego operatora, powinno to być zawsze związane z gwarancją bezpieczeństwa informacji oraz terminowego dostarczenia dokumentów.

Zgodnie z przepisami zawartymi w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna udostępniana organom publicznym, takim jak prokuratura, sądy, czy inne instytucje działające w ramach swoich ustawowych kompetencji, jest bezpłatna.

Dotyczy to przede wszystkim przypadków, w których organy te potrzebują dokumentacji medycznej w celu realizacji swoich zadań prawnych, takich jak przeprowadzanie postępowań sądowych, ściganie przestępstw czy wykonywanie innych obowiązków związanych z wymiarem sprawiedliwości lub administracją publiczną. Nie nalicza się opłat za udostępnienie dokumentów, ponieważ w takich sytuacjach udostępnienie dokumentacji jest uznawane za element współpracy z organami publicznymi, a nie świadczenie usługi na rzecz podmiotu zewnętrznego.