Wspólne zakupy sposobem na niższe koszty

Podmioty prowadzące działalność leczniczą w zakresie lecznictwa szpitalnego szczególnie odczuwają poziom zmniejszenia finansowania. Fundusz generalnie nie płaci za „nadlimity”, nawet te dotyczące przypadków określanych jako ratujące życie. Również działania zmierzające do przemieszczania części świadczeń z lecznictwa zamkniętego do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wpływają na zmniejszenie poziomu finasowania szpitali.

Dobre lata, kiedy budżet NFZ przyrastał z roku na rok, skończyły się wraz z 2009 rokiem. Teraz „stoi on w miejscu”. Nominalnie jest taki sam, ale to oznacza, że realnie ubywa go tyle, ile wynosi inflacja, czyli ok. 3%. Jeżeli uwzględnimy inflację medyczną, którą szacuje się na poziomie podwójnej wartości inflacji normalnej, może to oznaczać sześcioprocentowy ubytek siły nabywczej.

Skoro możliwości zwiększenia przychodów są ograniczone, pozostają działania zmniejszające koszty. Główny składnik kosztów podmiotu leczniczego to koszt wynagrodzeń. Jego udział w kosztach ogółem nie powinien przekraczać 65%. To oznacza, że na tak zwaną rzeczówkę, czyli wszystkie inne koszty, poza wynagrodzeniami, pozostaje nam 35% budżetu. Zdecydowana większość spośród szpitali to nadal podmioty publiczne, a te są zobowiązane do stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych (Pzp). Jeżeli przyjmiemy, że połowa (17,5%) z „rzeczówki” musi być wydana w ramach postępowań o zamówienie publiczne (druga połowa to podatki i inne opłaty, które nie muszą być realizowane z zastosowaniem ustawy Pzp), to uzyskanie 10% oszczędności w tych wydatkach umożliwi zaoszczędzenie 1,75% budżetu szpitala. Jak uzyskać te 10% oszczędności?

Coraz częściej wśród zarządzających szpitalami, nie tylko mówi się, ale również podejmuje działania, aby realizować zakupy grupowe. Zwykle są to działania z inicjatywy kilku szpitali. Będąc zarządzającym szpitalem powiatowym w Rawiczu, wraz ze szpitalami w Pleszewie, Puszczykowie i Wrześni, stworzyliśmy grupę zakupową, która przeprowadziła dwa postępowania na dostawę leków. Uzyskane oszczędności przerosły nasze oczekiwania. Zamiast spodziewanych 10%, uzyskaliśmy, jako grupa, oszczędności na poziomie ok. 20%. Były one rozłożone w miarę równomiernie między uczestniczące w postępowaniu szpitale. Czyli nie było tak, że mimo średniej oszczędności dla grupy wynoszącej 20%, jeden szpital uzyskiwał oszczędność 40%, drugi 0%. Różnice były kilkuprocentowe, a każdy ze szpitali zaoszczędził od 200 do 300 tys. zł. Przy budżecie rocznym szpitala na poziomie 25 mln zł, gra warta więcej, niż przysłowiowa świeczka.

Proces organizacji grupy, stworzenia regulaminu jej działania, dochodzenia do zestandaryzowanego arkusza asortymentowo-cenowego, trwał ponad rok czasu. Najtrudniejsze jak zwykle było „dogadanie się” ludzi. I jeżeli nie było z tym większego problemu na poziomie zarządzających, tak im niżej w hierarchii, tym było trudniej. Najtrudniej wśród samych aptekarzy. Przy okazji dowiedzieliśmy się, jako zarządzający, jak znaczne różnice występują między naszymi szpitalami w zakresie asortymentu używanych leków, wielkości ich zużycia, jak i ponoszonych kosztów. To była bardzo cenna informacja, pochodząca z mimowolnego benchmarkingu, który powstał przy tej okazji. Nie mieliśmy problemu z wyborem lidera postępowania, bo został nim szpital w Rawiczu – inicjator przedsięwzięcia. Nie było sporów, gdy „rozpakietowano” leki. Każdy medykament był oddzielnym pakietem, w którym występowały tylko różne postaci leku oraz różne ich opakowania.

Sporo czasu zajęło nam rozstrzygnięcie problemu prawnego, kto po zakończonym postępowaniu, podpisuje umowy między zamawiającym a wykonawcami. Mieliśmy wątpliwości, czy lider w imieniu wszystkich zamawiających, czy każdy zamawiający z osobna? Niestety, wytrwałości starczyło tylko na dwa wspólne postępowania.

Potem pojawiło się wiele powodów, wskazywanych głównie przez pracowników działów zamówień publicznych i aptekarzy, jak to jest niewygodne i, że „po staremu” jest lepiej. Pewną niedogodnością na pewno było to, że po zakończonym postępowaniu zamiast obsługi jednej umowy z wykonawcą było tych umów co najmniej kilka. To efekt stworzenia bardzo wielu pakietów na poszczególne leki, zamiast „wrzucenia ich” w jeden duży, lub kilka większych, pakietów.

Innym problemem było ustalenie ilości i wartości szacunkowej zamówienia. Każdy z zamawiających oczekiwał tu dużej elastyczności, ze względu na trudne do przewidzenia zużycie w czasie realizacji umowy. Wśród zamawiających powszechne było dążenie do zwiększania zamawianych ilości, w porównaniu do faktycznego zużycia w okresie poprzednim. Wynikało to z oczekiwania - większe zamówienie, to niższa cena. Również z chęci zabezpieczenia się przed brakiem w danym asortymencie, co zwykle skutkowało awanturą w szpitalu. Jej negatywne skutki skupiały się na pracownikach zamówień publicznych i apteki. I tak, mimo niezaprzeczalnych oszczędności dla szpitali, zwyciężyło „stare”.

Obecnie obserwuje się wiele inicjatyw podejmowanych głównie przez marszałków w stosunku do podlegających im szpitali marszałkowskich. Nazwałbym je inicjatywami nakazowymi. Marszałek inicjuje (każe), to trudno odmówić.

Zwykle wskazany jest również przez marszałka lider tej naturalnej grupy zakupowej wśród szpitali. Ale dalej zaczynają się te same problemy, które opisałem, jako doświadczenia z grupy zakupowej złożonej z czterech szpitali powiatowych. Dla pracowników działów zamówień publicznych jest to dodatkowa praca. Nie zawsze wskazany przez marszałka szpital, który ma pełnić funkcję lidera, ma moc sprawczą wobec innych szpitali, by skoordynować działania, doprowadzić do przygotowania i przeprowadzenia wspólnego postępowania.

Szpitale, członkowie grupy, zwykle nie są entuzjastami takiego rozwiązania i nie wspierają lidera, a zwykle, mając na uwadze głównie interes własny, mnożą różnego rodzaju problemy faktyczne i wyimaginowane. Powstaje choćby problem rozliczeń finansowych między liderem a szpitalami, członkami grupy zakupowej. Innym problemem jest, zgodny z ustawą Pzp, wybór lidera i finansowe rozliczenia z nim. Wszystko to prowadzi do sytuacji, że tak stworzone grupy zakupowe nie mają jeszcze zbyt dużego dorobku, zarówno co do liczby zorganizowanych postępowań, jak i asortymentu, na które dokonano przetargów.

Nasi zachodni sąsiedzi, „szpitalnicy” z UE, korzystają z tego narzędzia w stopniu dla nas niewyobrażalnym. W Niemczech, czy Francji, ok. 70% wartości zakupów jest realizowanych w systemie zakupów grupowych. A przecież budżety ich szpitali są zdecydowanie wyższe niż naszych. Jednak tam przyjęto rozwiązanie, że operatorem zakupów grupowych nie jest szpital, tylko firma, która profesjonalnie się tym zajmuje.

Taką samą ideą kierowano się, tworząc firmę, która jest pierwszym na polskim rynku, operatorem grupowych zakupów zwłaszcza na rzecz szpitali, a dla podmiotów leczniczych, w ogóle. Firma wystartowała jesienią 2012 roku. Jak w każdym przypadku, najtrudniejszy jest pierwszy okres – tworzenia ram prawnych i organizacyjnych tego nowego programu dla szpitali. Pierwsze doświadczenia z przeprowadzonych i zakończonych w 2013 roku postępowań, dla 4 grup zakupowych, w których uczestniczyło 25 różnych szpitali z całej Polski, potwierdzają, że projekt ma szansę na bardzo dynamiczny rozwój.

Zakończono lub są w czasie postępowania zorganizowane dla 12 grup zakupowych złożonych ze szpitali. Przygotowane są kolejne postępowania dla 4 grup zakupowych. Liczba szpitali, która wzięła udział, jednokrotnie lub wielokrotnie, w organizowanych postępowaniach, przekroczyła już 50. W programie uczestniczą szpitale małe (miejskie i powiatowe), średniej wielkości (wojewódzkie i specjalistyczne), jak i szpitale instytuty i szpitale kliniczne.

Najbardziej przekonującym (szpitale) argumentem za udziałem w postępowaniu organizowanym dla grupy zakupowej jest możliwość uzyskania oszczędności.

Inną zaletą dla szpitala z udziału w programie jest to, że uczestnictwo w nim nie jest odpłatne. Nie obliguje szpitala do udziału w grupie zakupowej. Szpital sam podejmuje decyzję o wejściu do grupy zakupowej w zależności od asortymentu i terminu, który jest dla niego odpowiedni. W ramach programu funkcjonuje harmonogram planowanych grup zakupowych. Umożliwia zebranie jednorodnej grupy specjalistycznych szpitali, np. szpitali psychiatrycznych. Takie oczekiwanie zgłosiły właśnie te szpitale. Pewnie ze względu na specyficzny asortyment zakupów.

Kolejną zaletą udziału w grupie zakupowej w ramach programu jest to, że zapłata operatorowi następuje tylko wtedy, gdy szpital, w wyniku przeprowadzonego postępowania, uzyska oszczędności. Rozliczenie z operatorem następuje dopiero wtedy, gdy szpital realizuje umowę z wykonawcą, a nie zaraz po rozstrzygnięciu postępowania. Szpital nie musi angażować swoich środków, co poprawia jego płynność finansową.

Wartość zamówienia szpitala po przetargu w grupie zakupowej powinna być niższa, niż wartość tego samego zamówienia według cen, które szpital miał w ramach własnego postępowania. Jest to sytuacja, w której placówka nie może stracić. Nawet, jeżeli nie uzyska oszczędności.

Asortyment, na które operator zorganizował postępowania dla grup zakupowych obejmuje: płyny infuzyjne i preparaty do żywienia, rękawice medyczne, antybiotyki, heparyny, anestetyki, gazy medyczne, energie elektryczną.

Przygotowane są postępowania na dostawę materiałów szewnych, opatrunków, środków do dezynfekcji oraz sprzętu medycznego jednorazowego użytku. Część z tych postępowań była już powtarzana kilkakrotnie. Program umożliwia realizację zapotrzebowania zgłaszanego ekstra przez szpitale.

Najbliższy czas pokaże, jak długo będzie trwało dochodzenie do 70% udziału zakupów grupowych w zakupach szpitalnych w ogóle.