Placówki medyczne, udostępniając oryginały dokumentacji medycznej pacjentom, powinny uzyskać podpis pacjenta na stosownym oświadczeniu. Zabezpieczy je to przed całkowitą utratą informacji. Co jeszcze może pomóc w wypełnieniu tego obowiązku?
Właściwie prowadzona dokumentacja medyczna ma znaczenie nie tylko w sytuacjach, gdy pacjent zarzuca błąd, ale także na co dzień, zwłaszcza w rozliczeniach z NFZ. Płatnik ma prawo żądać wglądu w dokumentację, żeby zweryfikować, czy rozliczone świadczenie faktycznie zostało udzielone. A na co zwróci uwagę sąd, np. w procesie o błąd medyczny?
Placówki medyczne wciąż popełniają zbyt wiele błędów w uzupełnianiu dokumentacji medycznej. Kłopotliwe jest również jej udostępnianie i przechowywanie. Jak zatem sobie radzić z tym obowiązkiem, aby dokumentacja medyczna była skutecznym narzędziem obrony np. w sądzie?
Podstawowym prawem pacjenta jest prawo do informacji o jego stanie zdrowia i prawo do dostępu do dokumentów świadczących o tym stanie. Dlatego ważne jest, aby dokumentacja była przygotowywana w sposób rzetelny. Pomoże to również w kontrolach NFZ i zabezpieczy placówkę przed karą. Czego zatem unikać?
Placówka medyczna może spotkać się z sytuacją, że pacjent chce czasowo wypożyczyć oryginały dokumentacji medycznej. Nie można wtedy mu odmówić. Żeby jednak nie stracić dokumentów należy poprosić pacjenta o podpisanie pokwitowania odbioru z zastrzeżeniem zwrotu po ich wykorzystaniu.
Rzetelnie, czytelnie i kompletnie prowadzona dokumentacja medyczna zabezpiecza lekarza w nie mniejszym zakresie niż polisa ubezpieczeniowa. Dlatego niżej znajduje się kilka praktycznych wskazówek dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej.
Zapraszamy do obejrzenia praktycznego, 60 minutowego szkolenia poświęconego obowiązkom menedżerów podmiotów leczniczych jako administratorów danych. Prowadzi je Piotr Glen, administrator bezpieczeństwa informacji, audytor systemu zarządzania bezpieczeństwem informacji wg PN-ISO/IEC 27001.
Jedną z zasad przetwarzania danych osobowych jest zasada rzetelności, zgodnie z którą administrator danych jest zobowiązany do posiadania danych prawdziwych wystarczających i aktualnych. I właśnie ta zasada, a szczególnie weryfikacja aktualności przetwarzanych danych osobowych, stała się przyczyną kontroli NIK w zakresie dokumentacji udzielonych świadczeń medycznych w związku z wypadkami drogowymi.
Dokonywanie wpisów w dokumentacji medycznej przez osobę inną niż lekarz jest czynnością techniczną. Taka osoba wpisuje tylko te informacje, które są jej przekazane przez lekarza. Wpisy powinny też zawierać dwie adnotacje: jedną wskazującą, kto dokonał wpisu, i drugą oznaczającą osobę udzielającą świadczenia.
Podpisanie z lekarzami umów zobowiązujących ich do zapłacenia kary umownej odpowiadającej wysokości szkody, którą wyrządzą np. błędnie uzupełniając dokumentacje medyczną, uchroni placówkę przed płaceniem wysokich grzywien lub utratą kontraktu NFZ.
Maksymalna wysokość opłaty za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej od marca do maja 2016 r. nie może przekraczać 81 gr. Ponieważ w przepisach nie określono wyższej stawki za kopię w formacie A3, placówki mogą ją wykonać w formacie A4 i pobrać 1,62 zł za dwie strony.
Placówki medyczne i firmy informatyczne starają się dostosować do wymagań lekarzy i pacjentów w zakresie mobilnego dostępu do dokumentacji medycznej. Dla tych pierwszych jest to niezbędne np. ze względu na świadczenie wizyt domowych, dla drugich – istotne np. z punktu widzenia posiadania informacji o historii choroby, aby je przekazać innym medykom.
Wielu ekspertów liczyło, że resort zdrowia - podejmując inicjatywę opracowania nowego rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej - zdecyduje się na całościowe uregulowanie kwestii zarządzania dokumentacją medyczną w jednym akcie prawnym. Tak się niestety nie stało.
Do końca lutego 2016 roku maksymalna wysokość opłaty za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie może przekraczać 77 gr.
Skontakuj się z Centrum Obsługi Klienta: 22 518 29 29 (Poniedziałek-Piątek: 8:00 - 16:00).
© Wiedza i Praktyka
/Zarządzanie w Ochronie Zdrowia
Dołącz do klubu Menedżera Zdrowia Ochrony Zdrowia i korzystaj z benefitów!
/Zarządzanie w Ochronie Zdrowia
/Zarządzanie w Ochronie Zdrowia