dokumentacja medyczna

Nowe rozporządzenie ministra sprawiedliwości z 26 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2016 r. poz. 258) wydano z powodu rozbieżności zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności oraz w pozostałych podmiotach leczniczych.

Zmiany mają na celu uniknięcie ewentualnych roszczeń oskarżonych związanych z odmiennym zakresem prowadzonej w ich przypadku dokumentacji medycznej, jak również zapewnienie ciągłości pracy oddziałów szpitalnych.

W nowym rozporządzeniu wprowadzono obowiązek prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej, umożliwiono podpisywanie wypisu osadzonego oraz karty informacyjnej leczenia szpitalnego, nie tylko przez ordynatora oddziału, ale również przez lekarza przez niego upoważnionego.

Rozporządzenie ministra spraw wewnętrznych i administracji z 25 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych określa rodzaje i  zakres  dokumentacji  medycznej,  sposób jej przetwarzania,  jak  również  dodatkowo  wzory określonych  rodzajów  dokumentacji medycznej, w tym przede wszystkim książeczkę zdrowia dziecka.

Rozporządzenie w znacznej mierze wzorowany jest na dotychczasowych rozwiązaniach wynikających z rozporządzenia  ministra spraw wewnętrznych i administracji z 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Najistotniejsze zmiany wprowadzone w rozporządzeniu polegają na:

• wprowadzeniu okołooperacyjnej karty kontrolnej
• wprowadzeniu  jednolitego  wzoru  karty  przebiegu  znieczulenia
• wprowadzeniu  wzoru  książeczki  zdrowia  dziecka
• uzupełnieniu  historii  choroby,  po  wypisaniu  pacjenta  ze  szpitala,  o  rozpoznanie onkologiczne,  ustalone  na  podstawie  wyników  badania,  które  było  zlecone  w  czasie pobytu pacjenta w szpitalu, a wyniki nie były znane w dniu wypisu pacjenta ze szpitala
• usprawnieniu  procedury  wypisu  pacjenta  ze  szpitala  poprzez  przyjęcie  rozwiązania polegającego  na  tym,  że  kartę  informacyjną  z  leczenia  szpitalnego  może  podpisać, w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem, lekarz przez niego upoważniony

Przyjęte w projekcie rozwiązania mają na celu rozwiązanie problemów wynikających z:

• braku jednolitych wzorów dokumentacji medycznej istotnych z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta
• braku  określenia jednolitych zasad postępowania przed, w trakcie oraz po operacji, co  zwiększa ryzyko wystąpienia pomyłki lub błędu podczas wykonywania operacji
• braku  przepisów  dotyczących  prowadzenia  dokumentacji  medycznej  w  zakresie  ustalenia  rozpoznania  w  oparciu na wyniku badania diagnostycznego, zleconego w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu, w sytuacji kiedy wynik badania diagnostycznego nie jest znany w dniu wypisu ze szpitala (rozpoznanie ustalone przy wypisie nie zawsze jest zgodne z ostatecznym rozpoznaniem ustalonym na podstawie wyniku badania)
• braku przepisów dotyczących wydania pacjentowi karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w sytuacji nieobecności lekarza kierującego oddziałem, którego podpis jest wymagany na karcie obok podpisu lekarza wypisującego

Rozporządzenie z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r.. poz. 2069) określa m.in. wzory niektórych rodzajów dokumentacji medycznej, w tym książeczki zdrowia dziecka (jej wzór wchodzi w życie 1 stycznia 2016 r.).

Rozporządzenie dostosowuje przepisy dotyczące dokumentacji medycznej do wymogów jej prowadzenia w postaci elektronicznej. Ze względu na fakt, że do 31 lipca 2017 r. podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych mogą prowadzić dokumentację medyczną zarówno
 w postaci papierowej, jaki i elektronicznej, konieczne jest uwzględnienie obu tych sytuacji
w przepisach rozporządzenia, zwłaszcza że coraz więcej podmiotów wdraża elektroniczną dokumentację medyczną na coraz większą skalę.

Ponadto w rozporządzeniu doprecyzowany został zakres danych, jakie powinno zawierać skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację specjalistyczną lub leczenie w przypadku, gdy są one finansowane ze środków publicznych.

Zmieniono również dokumentację medyczną Państwowego Ratownictwa Medycznego tak, aby uwzględnić nową koncepcję systemu powiadamiania ratunkowego, zgodnie z którą dysponenci zespołów ratownictwa medycznego nie muszą mieć w swojej strukturze stanowiska dyspozytora.

Rozszerzone zostały regulacje dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku wystawiania recept dla siebie i członków najbliższej rodziny, na pielęgniarki i położne. Rozwiązanie to jest konsekwencją przyznania pielęgniarkom i położnym prawa do wystawiania recept. Przepisy te wejdą w życie 1 stycznia 2016 r.