Opieka koordynowana w POZ: nadal jest wiele pytań i wątpliwości

Twórcy systemu i jego organizatorzy uznali już wcześniej potrzebę takiej pomocy pacjentom onkologicznym i kardiologicznym – stąd wymóg koordynacji w szybkiej terapii onkologicznej i kompleksowej opiece nad pacjentem po zawale serca w programie KOS – Zawał.

Dostrzeżono również konieczność wprowadzenia elementu koordynacji w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ). To sztandarowy projekt ministra zdrowia, jeden z kluczowych elementów reformy w tym segmencie opieki zdrowotnej. Wprowadza on rozwiązania oparte na doświadczeniach pilotażu POZ PLUS, który prowadzony był w niemal 40 placówkach POZ i uczestniczyło w nim ok. 350 tys. pacjentów. Program ten wskazał na pilną potrzebę wprowadzenia koordynacji w podstawowej opiece zdrowotnej i konieczność wzmocnienia roli POZ w systemie ochrony zdrowia. Także doświadczenia z okresu pandemii pokazały, że bez zmian w tym sektorze usług zdrowotnych nie można mówić o odczuwalnej poprawie jakości opieki zdrowotnej.

Od 1 października 2022 r. w poradni lekarza podstawowej opieki zdrowotnej można objąć opieką koordynowaną pacjentów ze schorzeniami z zakresu: kardiologii, diabetologii, alergologii, chorób płuc i endokrynologii. Wprowadzenie opieki koordynowanej w tym segmencie usług zdrowotnych ma na celu zintensyfikowanie działań profilaktycznych oraz ułatwienia w leczeniu pacjentów chorych przewlekle. Do zrealizowania tych celów powołano nową funkcję w POZ, tj. koordynatora, oraz utworzono nowy model finansowania świadczeń budżet powierzony.

Ma on poprawić sytuację pacjentów przez:

• szerszy pakiet badań dostępny w POZ, m.in.: pakiet badań tarczycowych, EKG wysiłkowe, Holter EKG, ECHO serca, USG Doppler naczyń kończyn dolnych;
• prowadzenie leczenia tych chorób przewlekłych przez lekarza rodzinnego;
• możliwość konsultacji lekarza POZ ze specjalistami z wymienionych dziedzin;
• ułatwienie konsultacji pacjenta ze specjalistami z wymienionych dziedzin (poza kolejkami w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej);
• konsultacje z dietetykiem i edukację w zakresie sprawniejszego funkcjonowania z chorobą przewlekłą;
• pomoc administracyjno-organizacyjną ze strony koordynatora.

Właśnie funkcję koordynatora uznano za kluczową w tym procesie, co wskazuje na to, że oprócz braku dostępności do świadczeń największą bolączką dla pacjentów jest zagubienie w zawiłościach administracyjno-organizacyjnych systemu.

Pojęcie koordynacji nie jest niczym nowym w podstawowej opiece zdrowotnej. W dotychczasowym stanie prawnym to lekarz rodzinny miał obowiązek zapewnić koordynację opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia, polegającą na zintegrowaniu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujących wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji – zgodnie z art. 4 i 5 ustawy z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej. Bez szczegółowego określenia zadań i ustalenia dodatkowego finansowania dla koordynatora były to jednak martwe zapisy.

Warto zatem przyjrzeć się zadaniom koordynatora i jego roli w procesie opieki nad pacjentami. Koordynatora wyznacza się dla pacjenta, którego leczenie przebiega o wiele sprawniej, gdyż pacjent może za pośrednictwem lub przy wsparciu koordynatora załatwić wiele spraw, z którymi trudno jest mu samodzielnie sobie poradzić w skomplikowanym systemie, gdzie nieodzowne jest wspieranie pacjenta informacyjnie i organizacyjnie. Koordynator jest łącznikiem między pacjentem a lekarzem oraz przewodnikiem pacjenta po zawiłych ścieżkach systemu ochrony zdrowia. Jego działania optymalizują proces leczenia w ramach kompleksowej opieki nad pacjentem realizowany przez różnych specjalistów, niejednokrotnie u różnych świadczeniodawców i w wielu lokalizacjach.

Zarządzenie nr 124/2022/DSOZ prezesa NFZ z 29 września 2022 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna tak definiuje zadania koordynatora związane z budowaniem relacji między wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w realizację budżetu powierzonego opieki koordynowanej:

1) monitorowanie obiegu dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, w tym nadzór nad jej kompletnością;

2) nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu ze świadczeniobiorcą i jego rodziną podczas procesu leczenia;

3) ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej;

4) zapewnienie komunikacji pomiędzy personelem administracyjnym a personelem medycznym podmiotu leczniczego, w którym jest zatrudniony, oraz innych świadczeniodawców zaangażowanych w proces udzielania świadczeń;

5) udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej;

6) analizowanie doboru i udział w doborze populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich interwencji zdrowotnych;

7) monitorowanie realizacji Indywidualnych Planów Opieki Medycznej;

8) promowanie profilaktyki i ustalanie terminów badań profilaktycznych.

Zadań jest dużo i do tego są bardzo złożone, a finansowanie tak mizerne i nieadekwatne do ogromu pracy, że małe jest zainteresowanie realizacją koordynacji w POZ, w tym również dlatego, że za oferowane przez NFZ stawki nie ma chętnych do pracy na stanowisku koordynatora, a podmioty prowadzące POZ nie mogą bądź chcą im dopłacać z innych środków.

Oprócz niedostatecznego poziomu finansowania kluczowego elementu procesu koordynacji nie bez znaczenia jest również stopień skomplikowania sprawozdawczości i rozliczeń świadczeń wykonywanych w ramach tego zakresu. Liczne ograniczenia i wyłączenia nie skłaniają do rozszerzania zadań poradni POZ. Oto przykładowe:

• wykluczenie możliwości rozliczenia konsultacji lekarz POZ – lekarz specjalista, jeżeli jest ona realizowana przez lekarza POZ mającego kwalifikacje lekarza specjalisty (w odniesieniu do zadeklarowanych do niego pacjentów);
• wstrzymanie na 12 kolejnych okresów sprawozdawczych rozliczenia stawki kapitacyjnej wyższym współczynnikiem w przypadku udzielenia pacjentowi świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z powodu choroby przewlekłej objętej leczeniem koordynowanym.

Ponadto – jak już zwracano uwagę w pilotażu – warunki realizacji koordynacji preferują głównie podmioty duże, opiekujące się dużą liczbą zadeklarowanych do lekarza POZ pacjentów, mające również w swoich strukturach ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, co nadal nie poprawia sytuacji w małych wiejskich poradniach lekarza POZ, a przecież w założeniach to dla pacjentów mieszkających daleko od poradni specjalistycznych skierowany był ten model opieki.

Przytoczone okoliczności sprawiają, że mimo zgodnego potwierdzania przez świadczeniodawców i ministra zdrowia, że model opieki koordynowanej jest bardzo potrzebny i korzystny dla pacjentów funkcjonujących w warunkach niedoboru kadry medycznej, zwłaszcza lekarzy specjalistów, to lekarze POZ nie kwapią się do składania wniosków o zawarcie umów na opiekę koordynowaną.

Do końca 2022 roku umowy podpisało ok. 100 podmiotów na ok. 6 tys. poradni POZ. To pokazuje, że potrzeba dodatkowych zachęt dla podjęcia się przez nie nowych zadań.

Zachętami do zawierania umów na koordynację miały być zawarte w porozumieniu ministra zdrowia z Federacją Porozumienie Zielonogórskie ustalenia. To istotne i oczekiwane korekty sprzyjające rozwojowi tego modelu opieki nad pacjentem.

Chodzi o:

• zapewnienie finansowania w kwocie 6,5 tys. zł dla koordynatora POZ na 12 miesięcy (dla placówek mających mniej niż 5 tys. pacjentów objętych koordynacją);
• zwiększenie nakładów na POZ, w tym urealnienie finansowania leczenia osób z wielochorobowością;
• zwiększenie pewności finansowania świadczeń w POZ przez zawarcie umów na okres 27 miesięcy (do 31 marca 2025 r.).

Bez podjęcia szybkich i zdecydowanych działań ze strony NFZ i Ministerstwa Zdrowia może się okazać, że projekt koordynacji w POZ, choć słuszny i oczekiwany, będzie realizowany w skali marginalnej i mimo szumnych zapowiedzi, nie przyniesie odczuwalnej poprawy opieki pacjentom przewlekle chorym.