5 niezbędnych kroków do uzyskania akredytacji

W kwietniu 2014 roku Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu uzyskało 92% zgodność ze standardami Programu Akredytacji Szpitali (na podstawie raportu z przeglądu akredytacyjnego), plasując placówkę na 3 miejscu pod względem maksymalnie uzyskanego wyniku w kraju (do tej pory jest to 95% zgodności). Minimalny poziom realizacji standardów wymagany do uzyskania certyfikatu ministra zdrowia wynosi 75%. Zarządzający placówką zintensyfikowali przygotowania do przeglądu na początku 2013 roku, formalizując podejmowane wcześniej starania. Zanim to nastąpiło, rozpoczęto prace nad dwoma najtrudniejszymi obszarami: jakością dokumentacji medycznej oraz kontrolą zakażeń szpitalnych. Ten drugi obszar jest szczególnie istotny z punktu widzenia kryteriów jakościowych, które mają mieć wpływ na wysokość kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jednocześnie wymaga długoterminowych prac ze względu na konieczność zmiany świadomości pracowników w zakresie zgłaszalności zakażeń, znajomości kryteriów rozpoznawania zakażeń oraz całej polityki antybiotykowej szpitala.

Jak zatem poprawnie zorganizować system, aby szpital mógł potwierdzić wysoki poziom bezpieczeństwa pacjenta? Z punktu widzenia organizacyjnego można wskazać pięć najważniejszych czynności, które pozwolą na sprawne przygotowanie szpitala do wdrożenia standardów Programu Akredytacji Szpitali: powołanie zespołów, przegląd dotychczasowej dokumentacji, przegląd dokumentacji medycznej, ustalenie informacji wymaganych do przeprowadzenia analiz oraz ustalenie harmonogramu analiz i spotkań zespołów.

W zależności od rodzaju szpitala, jego wielkości i złożoności procesowej, liczba zespołów powołanych do opracowania procedur akredytacyjnych może być różna. W niektórych szpitalach powołuje się tyle zespołów, ile jest obszarów akredytacyjnych, czyli piętnaście – analogicznie do wskazanych obszarów. Do celów akredytacyjnych można jednak wykorzystać funkcjonujące już komisje, komitety i zespoły. Szefostwo Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu przyjęło strukturę trzystopniową. Powołano komitet ds. jakości, zespół ds. jakości oraz zespoły operacyjne.

1. Komitet ds. jakości

W komitecie zasieli przedstawiciele zarządu ds. medycznych, pielęgniarstwa oraz finansowych, pełnomocnik dyrektora ds. jakości, przedstawiciele lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów oraz przedstawiciele innych obszarów: technologii informatycznych, bezpieczeństwa informacji, dokumentacji medycznej, środowiska opieki, kadr oraz kontroli zakażeń.

Zebrania komitetu odbywały się co najmniej raz w miesiącu w celu określania poszczególnych etapów przygotowania, weryfikacji i modyfikacji harmonogramów oraz przeglądu wyników analiz.

2. Zespół ds. jakości

Pełnomocnik dyrektora ds. jakości / zastępca dyrektora ds. jakości (ogólnie osoba zajmująca się w szpitalu bezpośrednio jakością) powinien na bieżąco współpracować z zarządem szpitala, a zwłaszcza z przedstawicielami zarządu ds. medycznych i pielęgniarstwa. Nieprotokołowane spotkania zespołu (pełnomocnik dyrektora ds. jakości, zastępca dyrektora ds. lecznictwa i zastępca dyrektora ds. pielęgniarstwa) odbywały się codziennie. Codziennie bowiem omawiano, poprawiano oraz akceptowano (zgodnie z wprowadzonymi wcześniej zasadami zatwierdzania dokumentacji) przygotowywane procedury.

3. Zespoły operacyjne

W placówce na samym początku przygotowań powołano sześć zespołów operacyjnych:

• zespół ds. dokumentacji medycznej w ramach obszaru oceny stanu pacjenta,

• zespół ds. opieki nad pacjentem w ramach obszaru opieki nad pacjentem,

• zespół ds. odżywiania w ramach obszaru odżywiania,

• zespół ds. środowiska opieki w ramach obszaru zarządzania środowiskiem opieki,

• zespół ds. zabiegów i znieczuleń w ramach obszaru zabiegi
  i znieczulenia,

• zespół ds. farmakoterapii w ramach obszaru farmakoterapii.

Tuż po otrzymaniu rekomendacji do uzyskania certyfikatu, zarządzający centrum rozwiązali zespoły, pozostawiając na stałe zespół ds. dokumentacji medycznej, zespół ds. zabiegów i znieczuleń. Powołano także radę ds. rozwoju klinicznego. Głównym zadaniem rady jest ocena zgodności postępowania lekarskiego centrum z przyjętymi standardami towarzystw naukowych, ale również ustalanie perspektywicznych kierunków działalności klinicznej, rozwojowej, naukowej i wdrożeniowej placówki oraz opiniowanie procedur postępowania i rekomendacji klinicznych opracowanych we współpracy z komitetem terapeutycznym.

Procedury w ramach realizacji standardów innych obszarów zlecano indywidualnie poszczególnym pracownikom. Nad obszarem ciągłości opieki pracowało przede wszystkim kierownictwo izby przyjęć. Prawami pacjenta zajął się głównie pełnomocnik ds. praw pacjenta, do opracowania standardów obszaru kontroli zakażeń oraz laboratorium wykorzystano istniejący zespół ds. kontroli zakażeń ściśle współpracujący z zespołem ds. jakości. Standardy obszaru diagnostyki obrazowej zlecono kierownictwu działu diagnostyki obrazowej oraz inspektorowi ds. ochrony radiologicznej. Podobnie z obszarem zarządzania zasobami ludzkimi, który w całości został zrealizowany przez dział polityki kadrowo-płacowej oraz obszarem zarządzania informacją, w którym wszystkie procedury opracowane zostały wspólnie przez kierownika działu technologii informacyjnych oraz administratora bezpieczeństwa informacji. W ramach realizacji poszczególnych standardów programu w placówce rozpoczęły funkcjonowanie na stałe dwa kolejne zespoły: komisja ds. analizy zdarzeń niepożądanych oraz zespół ds. etycznych.

W odróżnieniu od obecnie obowiązującej Normy ISO PN-EN 9001:2008, Program Akredytacji Szpitali nie wymaga powołania pełnomocnika ds. jakości. Teoretycznie, zadania pełnomocnika w systemie zgodnym z programem realizuje przewodniczący komitetu ds. jakości. Nie jest to jednak regułą. W Dolnośląskim Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu zatrudniono pracownika, który bezpośrednio organizował system. Oprócz pracy biurowej (formalizacja opracowywanych procedur, prowadzenie rejestrów dokumentów, dystrybucja dokumentów itp.) pełnomocnik koordynował prace zespołów i przepływ informacji między nimi a pozostałymi pracownikami szpitala.

Mimo że szpitale często nie mają zorganizowanego systemu zarządzania jakością, w pewnym zakresie opracowują procedury czy instrukcje w różnych celach. Część z nich jest opracowywana na poziomie danego oddziału, część wchodzi w życie za pomocą zarządzenia dyrekcji.

Bardzo istotnym etapem jest zebranie wszystkich obowiązujących, w tym również nieformalnych dokumentów (procedur, instrukcji, standardów, zarządzeń) w celu ustalenia, które z nich mogą zostać wykorzystane jako procedury akredytacyjne. Pełnomocnik ds. jakości powinien przekazać wszystkie dokumenty odpowiednim zespołom czy osobom, którym zleca się opracowanie nowych procedur. Zgodnie z zasadą nadzorowania dokumentacji, po zakończeniu etapu przygotowania procedur w szpitalu nie powinny funkcjonować żadne nieoficjalne dokumenty mające kształt procedury czy instrukcji. Nowe procedury powinny wyprzeć starą dokumentację. W centrum przyjęto zasadę korzystania z dokumentacji systemu w formie elektronicznej. Wszystkie procedury i instrukcje zamieszczane są w intranecie dostępnym z pulpitu każdego komputera w ramach folderu „Akredytacja”. Wyniki analiz oraz inne istotne informacje zamieszczane są natomiast w folderze „Elektroniczna Czytelnia Medyczna Centrum”. Rozwiązanie intranetowe pozwala na szybką wymianę informacji oraz oszczędności czasowo-finansowe.

Procedury najlepiej rejestrować zgodnie z numeracją programu, przykładowo zasady stosowania leków spoza receptariusza powinny mieć numer 2/FA, co odpowiada drugiemu standardowi obszaru Farmakoterapia. Ułatwi to kontrolę przygotowania procedur do przeglądu oraz pracę audytorów Centrum Monitorowania Jakością. Utrudnione zadanie mają tu szpitale, które mają już wdrożone systemy zarządzania jakością bazujące np. na Normie ISO 9001:2008.

Jednym z najistotniejszych elementów programu jest zgodność funkcjonującej w szpitalu dokumentacji medycznej z wymogami standardów akredytacyjnych.

Kontrola dokumentacji medycznej jest również jednym z głównych obszarów przeglądu akredytacyjnego. Musimy mieć świadomość, że dokumentacja medyczna podlega kontroli na 6 miesięcy przed przeglądem, dlatego w tym okresie powinna być już prowadzona zgodnie ze wszystkimi zasadami programu. Powołany lub istniejący zespół ds. dokumentacji medycznej powinien przeprowadzić przegląd obecnie obowiązujących druków pod kątem zgodności ze wszystkimi standardami nie tylko obszaru oceny stanu pacjenta, ale również innych obszarów, np. opieki nad pacjentem w zakresie planowania opieki, farmakoterapii w zakresie zlecania leków, praw pacjenta w zakresie zgody na zabiegi o podwyższonym ryzyku czy też poprawy jakości i bezpieczeństwa pacjenta w zakresie profilaktyki zatorowo-zakrzepowej.

Zgodnie ze standardami programu, szpital musi przeprowadzać przynajmniej piętnaście analiz w celu doskonalenia jakości. Są to: analiza opinii pacjentów, błędów przedlaboratoryjnych, zdarzeń niepożądanych, podjętych czynności reanimacyjnych, przebiegów i skutków zabiegów, przebiegów i skutków znieczuleń, odległych skutków wykonywanych zabiegów, nieplanowanych readmisji, przedłużonego pobytu pacjentów, reoperacji, odmów hospitalizacji, zgonów okołooperacyjnych, zgonów nagłych, badań powtórzonych w pracowniach radiologicznych oraz satysfakcji zawodowej pracowników. Dodatkowo prowadzi się analizę danych wynikających ze stosowania okołooperacyjnej karty kontrolnej czy analizy odleżyn.

Do przeprowadzenia tych analiz potrzebne są informacje, które często są zależne od przyjętych rozwiązań oraz dodatkowych formularzy, np. kwestionariusza badania opinii pacjentów, formularza zgłaszania zdarzeń niepożądanych, raportu z przebiegu resuscytacji, dobrze prowadzonych kart analizy przyczyny zgonu czy też kwestionariusza badania satysfakcji zawodowej pracowników. Formularze te trzeba wprowadzić odpowiednio wcześniej, aby możliwe było prowadzenie poprawnych analiz i wyciąganie odpowiednich wniosków do doskonalenia. Istotne jest to, aby dzięki prowadzonym analizom pojawiały się konkretne wnioski, z którymi należy zapoznawać pracowników niezależnie od tego czy wykazują one ich słabe czy mocne strony.

Wyniki analiz mogą służyć do opracowania celów jakościowych w ramach programu poprawy jakości. Cele mogą być oparte na przyjętych wskaźnikach lub na odrębnych analizach danych nie wskazanych przez Program Akredytacji Szpitali. Powinny jednak być proste do realizacji i kontroli, oparte na konkretnych danych, czyli przede wszystkim mierzalne, osiągalne, ograniczone w czasie i zmierzające do uzyskania faktycznej poprawy jakości. Zarządzający placówką przyjęli trzy cele, które mają za zadanie poprawę trzech różnych obszarów: organizacja pobytu pacjenta na oddziale chirurgicznym, antybiotykoterapia oraz procesu przyjęcia pacjenta na izbie przyjęć. Cele zaakceptowano do realizacji na 2014 rok.

Przygotowanie szpitala do spełnienia wszystkich standardów akredytacyjnych wymaga bardzo dużych nakładów pracy ze strony wszystkich pracowników. Dużo informacji, nowych dokumentów oraz zmiany pewnych nawyków wymagają bardzo dobrej organizacji przy wprowadzaniu systemu. Dlatego też niezwykle ważne jest opracowanie harmonogramu działania – spotkań zespołów operacyjnych, opracowywania poszczególnych dokumentów, analizy danych, spotkań komitetu ds. jakości oraz wprowadzania kolejnych zmian. Analizy danych przynoszą wiele informacji, które powinny zostać wykorzystane do doskonalenia jakości organizacyjnej i klinicznej. W szpital powinno się prowadzić monitorowanie jakości na podstawie wybranych wskaźników. Wprowadzane zmiany oraz kolejne wyniki analiz wskazują czy wskaźniki polepszają czy pogarszają się.

Niektóre działania należy rozplanować w czasie. Dotyczy to przede wszystkim szkoleń, np. dla pracowników z zakresu praw pacjenta, resuscytacji krążeniowo-oddechowej czy jakości. Ważnym elementem, który należy zaplanować są sukcesywnie prowadzone audyty wewnętrzne sprawdzające poprawność funkcjonowania opracowanych procedur oraz ich znajomość wśród pracowników.

Pracownicy szpitali, które nie poddawały się nigdy wcześniej zewnętrznym ocenom mogą odczuwać stres przed zewnętrznymi wizytatorami. Częste prowadzenie audytów wewnętrznych pozwala przyzwyczaić się do kontroli pracy i nie stanowi dodatkowego źródła stresu.