9 najczęstszych błędów dotyczących odnotowywania godzin w dokumentacji medycznej

/appFiles/site_102/images/autor/YaPpoSAKhqzB0Vs.jpeg

Autor: Radosław Tymiński

Dodano: 30 maja 2017

Świadomość znaczenia czasu w procesie diagnozowania lub leczenia pacjenta nie przekłada się na precyzyjne wskazywanie czasów w dokumentacji medycznej (częściowo problem ten rozwiązuje dokumentacja elektroniczna, jednak tylko częściowo).

Lekarzy uczy się od pierwszych lat medycyny, że czas odgrywa kluczowe znaczenie przy podejmowaniu leczenia wielu chorób, stąd w medycynie wyznacza się maksymalne czasy do podjęcia istotnych dla życia i zdrowia pacjenta czynność (np. w medycynie ratunkowej standardem jest tzw. złota godzina, a w położnictwie 30 minut, które w sytuacjach nagłych mogą maksymalnie upłynąć od decyzji o rozwiązaniu ciąży za pomocą cesarskiego cięcia do wydobycia płodu).

Wśród najczęstszych błędów dotyczących czasów w dokumentacji medycznej za najpoważniejsze uważam:

  1. Brak odnotowywania godziny, o której pielęgniarki lub położne przyniosły lekarzowi wynik badania do podbicia (np. KTG czy EKG).
  2. Brak odnotowywania czasu rozpoczęcia operacji i jej zakończenia, a także godziny przekazania pacjenta pod opiekę zespołu sali nadzoru pooperacyjnego.
  3. Brak odnotowania godziny przekazania pacjenta zespołowi transportu sanitarnego.
  4. Brak odnotowywania godziny, w której lekarz został powiadomiony o przyjęciu pacjenta na oddział (np. jedna ze spraw, którą miałem, dotyczyła tego, że położna ze znacznym opóźnieniem powiadomiła lekarza o przyjęciu pacjentki ciężarnej na oddział do porodu – dopiero po 20 minutach, po zbadaniu lekarz stwierdził wskazania do cesarskiego cięcia i rozwiązał ciąże, jednakże uszkodzenie płodu już się dokonało).
  5. Brak odnotowania w opisie badania podmiotowego czasu, od którego pacjent odczuwa dolegliwości.
  6. Brak odnotowania godziny wydania zleceń pielęgniarkom lub położnym.
  7. Brak wskazania godziny przyjęcia pacjenta na oddział (w praktyce ma to w kolosalne znaczenie, ponieważ w wielu sprawach lekarzom z oddziału zarzuca się opóźnienie diagnostyczne, a różnica w czasie od faktycznego przyjścia na oddział do rozpoczęcia czynności medycznych często wynika z tego, że pacjent z izby przyjęć – która odnotowuje zawsze godzinę przyjęcia do szpitala – jest przyprowadzany na oddział po kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu minutach).
  8. Brak sporządzania w dokumentacji położniczej adnotacji o dokonywaniu wymaganych prawem obserwacji stanu ogólnego rodzącej (co 4 godziny) i oceny stanu płodu (co 15-30 minut osłuchiwanie i ocena czynności serca płodu).
  9. Brak odnotowania godziny zgłoszenia przez pacjenta pewnych dolegliwości.

Precyzyjne odnotowywanie godzin w dokumentacji medycznej nie daje gwarancji, że lekarz uniknie sprawy sądowej. Jednak sprawia, że o wiele łatwiej będzie niektóre z nich wygrać.  

Autor: Radosław Tymiński prawa lekarza, dokumentacja medyczna

Nie masz jeszcze konta?

Zamów pełny dostęp do portalu


SPRAWDŹ OFERTĘ

Chcesz przetestować nasze usługi?

Załóż konto testowe na 24 godziny


ZAŁÓŻ KONTO TESTOWE NA 24 GODZINY

Pełny dostęp do portalu to:

  • Aktualność tematów
  • Szeroki zasób informacji eksperckich
  • Porady ekspertów za pośrednictwem e-maila
  • Gotowe rozwiązania najistotniejszych problemów
Sprawdź »