4 ważne wpisy do dokumentacji medycznej dla radiologów

1. „Rozpoznanie wymaga dalszej diagnostyki lub weryfikacji w TK” – tego rodzaju wpis jednoznacznie wskazuje, że radiolog wyraźnie sugerował potwierdzenie rozpoznania i wykonanie dalszych badań. Niestety w wielu sprawach sądowych jest tak, że przy braku takiej adnotacji lekarze z oddziału wypierają się, iż dostali tego rodzaju sugestię od lekarza-radiologa.
2. „Ocena możliwa jedynie w zakresie [np. trzonu trzustki]” – ten wpis jest niezwykle ważny w tych przypadkach, w których nie da się jednoznacznie zobrazować całego narządu wewnętrznego z przyczyn niezależnych od lekarza (np. anatomii). Oczywiście tego rodzaju informacja powinna być połączona z zaleceniem odpowiedniego dalszego postępowania (np. „Ostateczne wykluczenie nowotworu trzustki możliwe po wykonaniu TK lub MRI jamy brzusznej”).
3. „Badanie niediagnostyczne z powodu […]. Należy pilnie powtórzyć badanie” – to ważny wpis w przypadku, gdy wynik badania (najczęściej RTG) nie nadaje się do oceny. W wielu wypadkach lekarze-radiolodzy piszą, że badanie jest niediagnostyczne, jednakże nie uzupełniają tej informacji o zalecenie pilnego powtórzenia badania, co w przypadku wykonywania badań w kierunku chorób nowotworowych może mieć potem implikacje medyczne i prawne.
4. „Poinformowano telefonicznie lek. [imię nazwisko] o rozpoznaniu [np. odmy płucnej]” – ten wpis jest bardzo ważny w tych sytuacjach, w których lekarz-radiolog rozpoznaje stan zagrożenia życia w badaniu obrazowym. W takiej sytuacji powinien jak najszybciej powiadomić lekarza kierującego na badanie o tym rozpoznaniu, ponieważ wymaga on natychmiastowej reakcji w celu zapobieżenia zagrożeniu życiu lub zdrowiu pacjenta. Niestety kilkukrotnie już mi się zdarzyło bronić radiologów, którzy poinformowali lekarza kierującego, jednakże nie odnotowali tego w dokumentacji medycznej. Niekiedy lekarze kierujący bronią się w ten sposób, że podjęliby interwencję medyczną szybciej, gdyby lekarz-radiolog poinformował ich o wyniku badania, który wskazuje na zagrożenie życia pacjenta.

Zyskaj darmowy dostęp do portalu serwiszoz.pl. Gwarantujemy, że znajdziesz na nim odpowiedzi na nurtujące Cię pytania! Nic za to nie zapłacisz. Zarejestruj się. To zajmie tylko 15 sekund!>>

Wpisy do dokumentacji medycznej służą przede wszystkim zabezpieczeniu się i wykazaniu należytej staranności lekarskiej. Ich brak nie świadczy o popełnieniu przez lekarza błędu, lecz stwarza pole do stawiania lekarzowi-radiologowi różnego rodzaju zarzutów.