6 wpisów, które zawsze warto umieszczać w protokole operacyjnym

Ostatnio zwrócił się do mnie jeden z lekarzy z pytaniem o treść protokołu operacyjnego. Lekarz ten słusznie zauważył, że w obowiązujących przepisach nie zawarto wymagań odnoszących się do treści protokołu operacyjnego, poza tym, że protokół ten ma być dołączony do historii choroby, jeżeli była wykonywana operacja (§ 15 ust. 1 pkt 12 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Lekarz pyta jednak, czy „w świetle praktyki sądowej należy umieszczać pewne elementy, które w razie procesu mogłyby świadczyć na korzyść lekarza”. Pytanie to jest bardzo istotne, ponieważ – jak wynika z różnego rodzaju statystyk i moich własnych obserwacji – lekarze o specjalnościach zabiegowych często są pozywani lub oskarżani w sprawach sądowych.

Protokół operacyjny może być dowodem na szereg okoliczności, które – w zależności od sprawy – mogą mieć kluczowe znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności lekarza lub podmiotu leczniczego. Z tego powodu uważam, że zawsze w protokole operacyjnym powinny się znaleźć informacje o:

  • zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, zgodą pacjenta na zabieg i ustalonym wcześniej zakresem zabiegu („Po przywiezieniu pacjenta na salę operacyjną zapoznano się z dokumentacją medyczną, potwierdzono, że w dokumentacji znajduje się podpisana zgoda na zabieg [nazwa] i ustalono, że pacjent ma być operowany z powodu [przyczyna]”). Tego rodzaju wpis ma znaczenie, ponieważ dowodzi staranności operatora oraz wymusza weryfikację, czy w dokumentacji medycznej pacjenta są wszystkie niezbędne dokumenty (przede wszystkim podpisana zgoda na zabieg);
  • przygotowaniu pola operacyjnego do zabiegu i odkażeniu miejsca operowanego („Po odsłonięciu okolicy [sprecyzowanie] umyto miejsce planowanej operacji oraz odkażono płynem [nazwa]”). Podmiot lecznicze są często pozywane z tytułu tzw. zakażeń szpitalnych i taki wpis zabezpiecza przed zarzutem, że zespół operacyjny dochował procedur dekontaminacji miejsca operowanego przed zabiegiem;
  • oceny uwidocznionych struktur anatomicznych. Taki wpis jest ważny z dwóch powodów. Po pierwsze, zwłaszcza w przypadku wykonywania operacji trudnych istnieje ryzyko wystąpienia powikłań operacyjnych, polegających na niezawinionym uszkodzeniu innych organów lub narządów niż organ operowany. W takiej sytuacji wpis o zmienionej anatomii narządów wewnętrznych (np. wskutek nacieków nowotworowych lub procesów chorobowych) może mieć istotne znaczenie dla oceny staranności lekarza wykonującego zabieg lub trudności sytuacji, z którą musiał się on zmierzyć. Po drugie, w przypadku stwierdzenia prawidłowej struktury organów wewnętrznych lub braku uwidocznienia nieprawidłowości możemy wskazać, że w zakresie możliwym do oceny operator ocenił pole operacyjne a później stwierdzone nieprawidłowości nie były możliwe do wykrycia w momencie zabiegu;
  • objętości utraconej śródoperacyjnie krwi – ma to istotne znaczenie dla prowadzenia pozabiegowego nadzoru nad pacjentem, w szczególności tego na jakim poziomie może być hemoglobina i czy w pewnej odległości od operacji jej poziom ulega obniżeniu czy stabilizacji;
  • skontrolowaniu pola operacyjnego przed zamknięciem rany („Przed zamknięciem rany skontrolowano wzrokowo pole operacyjne, nie uwidaczniając żadnych aktywnych krwawień oraz materiałów operacyjnych”). Tego rodzaju wpis dowodzi, że operator dołożył należytej staranności i podjął działania ograniczające dwa istotne ryzyka dla pacjenta: pozostawienia niezauważonego aktywnego krwawienia oraz pozostawienia ciała obcego;
  • zapytaniu instrumentariuszki o zgodność materiałów operacyjnych („Po uzyskaniu od instrumentariuszki informacji o zgodności materiałów operacyjnych przystąpiono do zamykania rany operacyjnej”). W sprawach sądowych o pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym często są kontrowersje, kto w danej sytuacji miał liczyć materiał operacyjny. Tego rodzaju wpis dowodzi, że był to obowiązek instrumentariuszki, a operator dochował należytej staranności.

Podsumowując, protokół operacyjny jest jednym z najważniejszych dowodów na przebieg operacji. Z tego powodu uważam, że dobry protokół operacyjny krok po kroku pokazuje, co robili operatorzy. Omówione powyżej informacje powinny być uzupełnieniem takiego protokołu operacyjnego.

Autor: Radosław Tymiński Wpis pochodzi z bloga prawa lekarza, dokumentacja medyczna

Nie masz jeszcze konta?

Zamów pełny dostęp do portalu


SPRAWDŹ OFERTĘ

Chcesz przetestować nasze usługi?

Załóż konto testowe na 24 godziny


ZAŁÓŻ KONTO TESTOWE NA 24 GODZINY

Pełny dostęp do portalu to:

  • Aktualność tematów
  • Szeroki zasób informacji eksperckich
  • Porady ekspertów za pośrednictwem e-maila
  • Gotowe rozwiązania najistotniejszych problemów
Sprawdź »