Finansowanie transgranicznej opieki medycznej polskich pacjentów

/appFiles/site_102/images/autor/jCpbKWySqTdgm5r.jpeg

Autor: Damian Konieczny

Dodano: 17 listopada 2014

W 2011 roku państwa członkowskie Unii Europejskiej zdecydowały się urzeczywistnić swobodę przepływu pacjentów w ramach Wspólnoty. W założeniach projektodawców zasadą miało być zaniechanie stosowania dotychczasowego systemu uzyskiwania uprzedniej zgody na leczenie w innym państwie członkowskim. Jak pokazuje jednak polski ustawodawca z każdej zasady zawartej w dyrektywie można zrobić wyjątek.

Ostatecznie 15 listopada 2014r. wejdzie w życie nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2014r., poz. 1491). Określa ona zasady finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń w ramach opieki transgranicznej. Polskie przepisy w tej mierze wejdą zatem w życie po ponad roku od określone o w Dyrektywie 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (DzUrz UE z 4.4.2011r. L 88) terminu. Państwa członkowskie były bowiem zobowiązane do wprowadzenia nowych regulacji do końca października 2013 r.

Zyskaj darmowy dostęp do portalu serwiszoz.pl. Gwarantujemy, że znajdziesz na nim odpowiedzi na nurtujące Cię pytania! Nic za to nie zapłacisz. Zarejestruj się. To zajmie tylko 15 sekund!>>

Nowe regulacje nie będą miały zastosowania do:

  • obowiązkowych szczepień ochronnych;

  • opieki długoterminowej, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;

  • przydziału i dostępu do narządów przeznaczonych do przeszczepów.

Wyłączenia te pokrywają się zatem z tymi określonymi w art. 1 Dyrektywy.

Zakres świadczeń wymagających uprzedniej zgody NFZ na leczenie zagranicą jest dość złożony:

Świadczenie

Wymogi

Świadczenia wymagające skierowania lub zlecenia:

- badania diagnostyczne;

- ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne;

- leczenie szpitalne;

- rehabilitacja lecznicza

- skierowanie lub zlecenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarza wykonującego zawód w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej (z zastrzeżeniem świadczeń wymagających uprzedniej zgody)

Świadczenia zawarte w wykazie wydanym na podstawie art. 42e ustawy

- uprzednia zgoda dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu

Zakup leków i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego

- recepta wystawiona na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub

- recepta transgraniczna wystawiona przez polskiego lekarza uprawnionego

Zakup lub naprawa wyrobu medycznego

- zlecenie wystawione na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub

- zlecenie wystawione przez polskiego lekarza uprawnionego

Leczenie uzdrowiskowe

- skierowanie

- potwierdzenie skierowania przez NFZ

Programy lekowe

- zakwalifikowanie pacjenta przez świadczeniodawcę do danego programu lekowego

- niezaistnienie kryteriów wyłączenia z programu określonych w opisie programu lekowego

+ zgoda dyrektora oddziału Funduszu

Zgodnie z wydanym przez Ministra Zdrowia rozporządzeniem z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2014r., poz. 1545) uprzedniej zgody wymagać będą:

  • świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;

  • leczenie w ramach programów lekowych,

  • terapia izotopowa;

  • teleradioterapia stereotaktyczna;

  • teleradioterapia hadronowa wiązką protonów;

  • terapia hiperbaryczna;

  • wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;

  • badania genetyczne;

  • pozytonowa tomografia emisyjna;

  • badania medycyny nuklearnej;

  • tomografia komputerowa;

  • rezonans magnetyczny.

Finansowanie świadczeń będzie opierać się na zwrocie pacjentowi wydatków poniesionych na leczenie w innym państwie członkowskim. Przy czym finansowanie będzie limitowane do poziomu finansowania danego świadczenia przez NFZ w Polsce. W wypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych finansowanie będzie ograniczone limitem finansowania określonym w wykazie leków refundowanych. Jeżeli dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie Polski zróżnicowanie finansowania – a tak jest w większości wypadków - podstawą zwrotu kosztów będzie średnia ważona według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot. Zwrot kosztów nie może jednak przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez pacjenta ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku przez placówkę w państwie członkowskim.

Wymagana treść wniosku o zwrot kosztów jest bardzo rozbudowana i składa się z:

  • imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

  • adres miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy oraz adres do korespondencji;

  • imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL przedstawiciela ustawowego świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli wniosek o zwrot kosztów składa przedstawiciel ustawowy;

  • adres miejsca zamieszkania oraz adres do korespondencji przedstawiciela ustawowego świadczeniobiorcy, jeżeli wniosek o zwrot kosztów składa przedstawiciel ustawowy;

  • termin i państwo udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów;

  • łączną kwotę, którą uiszczono za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, z podaniem waluty;

  • numer telefonu lub adres poczty elektronicznej świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli posiada;

  • numer decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu o udzieleniu zgody na świadczenie;

  • numer rachunku bankowego, w przypadku gdy zwrot kosztów ma zostać dokonany w drodze przelewu bankowego, a w przypadku rachunku prowadzonego za granicą - również inne niezbędne dane tego rachunku;

  • imię i nazwisko oraz adres posiadacza rachunku bankowego, jeżeli rachunek ten nie należy do świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów;

  • adres, na który ma zostać przekazany przekaz pocztowy, jeżeli zwrot kosztów ma zostać dokonany w drodze przekazu pocztowego;

  • spis załączników do wniosku o zwrot kosztów;

  • oświadczenie osoby składającej wniosek, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu karnego, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Do wniosku o zwrot kosztów dołącza się również:

  • oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub oryginał rachunku wystawionego w państwie członkowskim Unii Europejskiej przez aptekę albo dostawcę wyrobów medycznych;

  • dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w przypadku gdy nie wynika to z rachunku (np. pokwitowanie);

  • oryginał lub kopię odpowiednio:

  1. skierowania lub zlecenia,

  2. recepty albo recepty transgranicznej,

  3. zlecenia

Rachunek honorowany przez NFZ powinien zawierać:

  • dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia;

  • dane pacjenta, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów;

  • dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych. Jeżeli rachunek nie będzie zawierał wskazanych danych muszą one wynikać z załączonej dodatkowo do wniosku dokumentacji medycznej.

Dokumenty, które zostały sporządzone w języku obcym, będą musiały zostać przetłumaczone na język polski, przy czym pacjent nie musi w tym zakresie korzystać z tłumacza przysięgłego.

Wniosek o zwrot kosztów należy złożyć w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku, którego dotyczy ten wniosek. Gdy wniosek nie będzie wymagał przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego Fundusz będzie miał 30 dni na wydanie stosownej decyzji, w przeciwnym wypadku termin ten wydłuży się do 60 dni, przy czym nie wlicza się do niego okresów na uzupełnianie braków wniosku oraz ewentualnych zapytań do organów państw członkowskich. Wypłata następować będzie w terminie 7 dni od momentu, gdy dyrektor Funduszu uzyska informację, iż decyzja jest ostateczna (tj. najczęściej po 14 dniach od jej wydania). Od decyzji dyrektora oddziału pacjentowi przysługiwać będzie prawo wniesienia odwołania do Prezesa Funduszu.

Ustawodawca zabezpieczył dodatkowo budżet Funduszu przed nadmiernym wypływem kwot z tytułu opieki transgranicznej wskazując, iż jeżeli w danym roku kalendarzowym osiągną one określony limit Fundusz zawiesi wypłatę kwot należnych z tego tytułu do końca tego roku kalendarzowego. Wypłaty zawieszonych płatności dokona natomiast do dnia 31 stycznia roku następnego, przy czym pacjentom nie przysługują odsetki z tytułu zawieszenia wypłaty.

Autor: Damian Konieczny

Nie masz jeszcze konta?

Zamów pełny dostęp do portalu


SPRAWDŹ OFERTĘ

Chcesz przetestować nasze usługi?

Załóż konto testowe na 24 godziny


ZAŁÓŻ KONTO TESTOWE NA 24 GODZINY

Pełny dostęp do portalu to:

  • Aktualność tematów
  • Szeroki zasób informacji eksperckich
  • Porady ekspertów za pośrednictwem e-maila
  • Gotowe rozwiązania najistotniejszych problemów
Sprawdź »