Jak poprawiać błędy w dokumentacji medycznej, aby jej nie sfałszować 

Pamiętaj, że nie można usunąć żadnego dokumentu zawartego w dokumentacji medycznej pacjenta, a wprowadzane zmiany należy właściwie oznaczone.

W środowisku medycznym i prawniczym pamiętamy sprawę Szwedki, która po wykonanym w Pomorskim Centrum Traumatologii w Gdańsku zabiegu powiększenia piersi zapadła w śpiączkę. W mediach pojawiła się informacja m.in. o zeznaniach asystującej przy operacji pielęgniarki anestezjologicznej. Poinformowała ona sąd, że już po operacji prowadząca zabieg lekarka anestezjolog Dorota S.-P., która była podejrzaną w śledztwie prowadzonym przez prokuraturę, zmieniła kartę medyczną pacjentki. Karta zawierała m.in. listę i dawki podawanych leków.

Według pielęgniarki lekarka powiedziała, że postawiła pieczątkę pielęgniarki na zmienionym dokumencie. Zdaniem świadka, nazwy leków na zmienionej karcie były zgodne z prawdą, ale świadek nie pamiętał, jakie były ich dawki. Dawki podane podczas zabiegu nie budziły zastrzeżeń doświadczonej pielęgniarki. Czy postępowanie lekarza było zgodne z prawem?

Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna powinna być sporządzana zgodnie z prawdą i zawierać wszelkie informacje dotyczące pacjenta oraz udzielanych mu świadczeń, w tym informacje na temat stosowanych leków i ich dawek. Oczywiście trudno na podstawie krótkich, medialnych informacji wnioskować, dlaczego i czy rzeczywiście lekarka zamieniła kartę pacjentki. Nie wiadomo również, czy i jakie zmiany wprowadziła w jej treści. Należy jednak zwrócić uwagę, że zgodnie z przepisami żaden dokument zawarty w dokumentacji medycznej pacjenta nie może być usuwany, a wprowadzane zmiany powinny być właściwie oznaczone.

Zakładając, że lekarka rzeczywiście zmieniła kartę pacjenta, można się zastanawiać, czy jej postępowanie było przestępstwem, zgodnie z art. 270 lub 271 Kodeksu karnego.

Pierwszy ze wskazanych artykułów przewiduje odpowiedzialność za podrobienie, przerobienie lub użycia jako autentycznego przerobionego - podrobionego dokumentu. Za podrobienie dokumentu należy uznać nie tylko podrobienie całego dokumentu, ale również podrobienie samego podpisu osoby uprawnionej do jego wystawienia.

Czy przystawienie na dokumencie pieczątki pielęgniarki można uznać za takie podrobienie dokumentu? Odpowiedź wymagałaby m.in. ustalenia, czy sama pieczątka stanowi np. potwierdzenie prawdziwości dokumentu, czy też dopiero podpis pielęgniarki potwierdza dane w nim zawarte. Cel użycia za autentyczny jest tu oczywisty.

Z kolei przerobienie polega na zmianie treści dokumentu istniejącego, np. przez skreślenia, dopisku czy wymazania. Oczywiście nie dotyczy to sytuacji, gdy osoba uprawniona dopisuje informacje, opatrując je stosownym podpisem. Można by się zastanawiać, czy podmiana dokumentu na inny jest jego podrobieniem bądź przerobieniem, ale raczej należałoby się skłonić ku temu pierwszemu. Z drugiej strony, nie wiedząc, z czego wynikała domniemana zamiana karty pacjenta, nie można stwierdzić, czy nie było to właściwe działanie w ramach obowiązków zawodowych, wynikające np. z niechęci do nanoszenia licznych poprawek na kartę istniejącą.

Artykuł 271 Kodeksu karnego dotyczy sytuacji, gdy funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu (lekarz), poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

Poświadczenie nieprawdy może polegać na potwierdzeniu okoliczności, które nie miały miejsca, lub też na ich przeinaczeniu lub zatajeniu. Potwierdzenie to może mieć charakter odrębnego dokumentu, może być też częścią innego dokumentu.

Żeby zaistniało przestępstwo, nie ma znaczenia cel wystawienia dokumentu poświadczającego nieprawdę. Jednak biorąc pod uwagę okoliczności konkretnej sprawy, można się zastanawiać, czy wystawienie takiego dokumentu przez oskarżoną lekarkę jest realizacją prawa do obrony.

Autor: Aneta Naworska  
Słowa kluczowe:
dokumentacja medyczna

Nie masz jeszcze konta?

Zamów pełny dostęp do portalu


SPRAWDŹ OFERTĘ

Chcesz przetestować nasze usługi?

Załóż konto testowe na 24 godziny


ZAŁÓŻ KONTO TESTOWE NA 24 GODZINY

Pełny dostęp do portalu to:

  • Aktualność tematów
  • Szeroki zasób informacji eksperckich
  • Porady ekspertów za pośrednictwem e-maila
  • Gotowe rozwiązania najistotniejszych problemów
Sprawdź »