NFZ nie może karać za każdy błąd w związku z wystawianiem przez lekarzy recept na leki refundowane

Sprawa rozpatrywana przez Sąd Najwyższy dotyczyła lekarza, który od dawna nie wykonuje już zawodu, ale ma podpisaną umowę z NFZ na wystawianie recept pro auctore (dla siebie samego) i pro familiae (dla swojej rodziny) na leki refundowane.

Wszystkie leki były refundowane w 100%, ponieważ lekarz jest kombatantem. Lekarz wypisywał recepty m.in. dla swojej żony, która od lat choruje na Alzheimera. Wszystkie wystawione recepty oraz dane osób, którym zostały one wystawione, lekarz notował w zeszycie. W 2011 r. NFZ przeprowadził u lekarza kontrolę i w wyniku tego stwierdził drobne braki w dokumentacji medycznej – w niektórych przypadkach pomylona została data, w innych podpis był nieczytelny. Podkreślenia wymaga fakt, że braki te nie budziły jednak wątpliwości co do tego, że pieniądze trafiły do uprawnionych osób. Mimo to NFZ nakazał lekarzowi zwrócić pieniądze za realizację wszystkich recept, których dokumentacja wzbudziła zastrzeżenia tj. łącznie ok. 60 tys. zł.

Podkreślenia wymaga fakt, że prowadzenia dokumentacji w przypadku wypisywania recept pro auctore i pro familiae wymaga wyłącznie NFZ i czyni to wbrew stanowisku Ministerstwa Zdrowia. Już na tym etapie wątpliwym jawi się zatem karanie za błędy w dokumentacji, której nie ma wymogu prowadzenia.

Sąd I i II instancji zdał się tego nie dostrzegać, ponieważ podzielił stanowisko NFZ. Dopiero SN dostrzegł błędy rozumowania NFZ oraz sądów niższych instancji.

Należy bowiem pamiętać o celu, jakiemu służą umowy NFZ z lekarzami dotyczące wystawiana recept na leki refundowane – chodzi o to, żeby refundacja nie trafiała do rąk osoby nieuprawnionej. W konsekwencji należy przyjąć, że kara nakładana na lekarza stanowi odszkodowanie. Takie stwierdzenie pociąga za sobą obowiązek wykazania przez NFZ szkody, czego w niniejszej sprawie nie uczyniono i co raczej nie mogło zostać wykazane, biorąc pod uwagę znikomą wagę błędów lekarza oraz brak wpływu ich popełnienia na rozliczenia refundacji. Jak SN stwierdził, NFZ nie badał tej sprawy w sposób należyty, nie zbadał również celu umowy (do czego zobowiązuje art. 65 k.c.), ale „szukał postanowień pasujących, by ukarać”.

Po wydaniu przez SN tego wyroku można mieć nadzieję, że NFZ zmieni swoje postępowanie w związku z kontrolami prawidłowości wystawiania recept na leki refundowane.