Praktyczne aspekty prowadzenia list oczekujących

Zgodnie z § 2 ust. 1 tego rozporządzenia świadczeniodawca, stosując  kryteria  medyczne, o których mowa w § 1:

1) kwalifikuje świadczeniobiorcę do następujących kategorii  medycznych:

a) „przypadek pilny” - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia;

b) „przypadek stabilny” - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa.

Zyskaj darmowy dostęp do portalu serwiszoz.pl. Gwarantujemy, że znajdziesz na nim odpowiedzi na nurtujące Cię pytania! Nic za to nie zapłacisz. Zarejestruj się. To zajmie tylko 15 sekund!>>

Świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej „przypadek pilny” umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej „przypadek stabilny”. Ocena stanu świadczeniobiorcy odbywa się na podstawie kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej. Pod uwagę należy brać również kategorię medyczną wskazaną w skierowaniu, jeżeli została określona. W przypadku świadczeń udzielanych w szpitalach istnieje możliwość weryfikacji i zmiany tej kategorii podczas przyjmowania zgłoszenia.

Inaczej sprawa się przedstawia w przypadku kolejek onkologicznych. Wpis na listę oczekujących następuje na podstawie kryteriów medycznych określonych w art. 20 ust. 13 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z jego treścią świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę, z wyjątkiem świadczeniobiorcy znajdującego się w stanie nagłym, na liście określonej w ust. 12, na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego oraz następujących kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej:

• stanu zdrowia świadczeniobiorcy;

• rokowania co do dalszego przebiegu nowotworu;

• chorób współistniejących mających wpływ na nowotwór, z powodu którego ma być udzielone  świadczenie;

• zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Artykuł 20 ust. 1b ustawy o świadczeniach dotyczy przyjmowania zgłoszenia na listę oczekujących, zgodnie z którym „zgłoszeń i wpisów na listę oczekujących na udzielenie  świadczenia dokonuje się każdego dnia w godzinach udzielania  świadczeń  opieki  zdrowotnej przez danego świadczeniodawcę”. Zasadniczo na listę należy wpisać każdego pacjenta rozpoczynającego leczenie u danego świadczeniodawcy, po zweryfikowaniu faktu posiadania przez niego odpowiedniego skierowania, jeśli jest ono konieczne, lub karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.

Na liście oczekujących na udzielenie  świadczenia nie umieszcza się świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy. Świadczeniobiorca jest zobowiązany dostarczyć świadczeniodawcy oryginał skierowania nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących.

Do terminu dostarczenia świadczeniodawcy oryginału skierowania stosuje się przepisy art. 165 Kodeksu postępowania cywilnego.

Na żadnej liście oczekujących nie są umieszczani jednak pacjenci obsługiwani na bieżąco oraz poza kolejnością, czyli:

• osoby przyjmowane w stanach nagłych,
• osoby wybierające na własne życzenie dzień udzielenia świadczenia inny niż pierwszy dostępny,
• osoby wpisywane na krajowe listy osób oczekujących na przeszczepienie komórek, tkanek i narządów,
• uprawnieni żołnierze i pracownicy, w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,
• weterani poszkodowani, w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,
• inwalidzi wojenni i wojskowi oraz kombatanci,
• osoby z tytułem Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi i Zasłużonego Dawcy Przeszczepu,
• osoby przyjmowane w ramach świadczeń pohospitalizacyjnych.

Kolejka oczekujących powinna przez cały czas odzwierciedlać sytuację medyczną świadczeniobiorców oraz realizować zasadę przejrzystości. Pacjenci mogą sami zgłaszać konieczność przyspieszenia przyjęcia, zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach. Stanowi on, że „w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który, jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.” Świadczeniobiorca zobowiązany jest również do okresowej oceny listy oczekujących – przynajmniej raz w miesiącu (art. 21 ustawy o świadczeniach). Datę oceny odnotowuje się na liście oczekujących i sprawozdaje co miesiąc do NFZ.

Nowością w nowelizacji ustawy o świadczeniach z 22 lipca 2014 r. są przepisy art. 20 ust. 10a-10e, które umożliwiają płynne przejście świadczeniobiorcy z listy oczekujących jednego świadczeniodawcy na listę oczekujących drugiego świadczeniodawcy, z uwzględnieniem pierwotnego terminu zgłoszenia się do kolejki, o ile następuje to na skutek zakończenia realizowania świadczeń danego typu przez pierwszego świadczeniodawcę:

• w przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielanie  świadczeń  opieki  zdrowotnej, świadczeniobiorca wpisany na listę oczekujących u świadczeniodawcy, który wykonywał tę umowę, może wpisać się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę wykonującego umowę o udzielanie  świadczeń  opieki  zdrowotnej w danym zakresie.  Świadczeniodawca, do którego zgłasza się świadczeniobiorca, ustala kolejność przyjęć, z uwzględnieniem daty zgłoszenia u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie  świadczeń  opieki  zdrowotnej,

• świadczeniodawca, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie  świadczeń  opieki  zdrowotnej, jest zobowiązany wydać świadczeniobiorcy zaświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących wraz z podaniem daty zgłoszenia się świadczeniobiorcy oraz oryginał skierowania. Za wydanie zaświadczenia świadczeniobiorca nie ponosi opłaty.

Wprowadzone zmiany zapewniają kompleksową opiekę na każdym etapie choroby pacjentom z nowotworami złośliwymi. Z przywilejów nie mogą korzystać osoby, u których rozpoznano nowotwory niezłośliwe.