Elektroniczna dokumentacja medyczna – ważne informacje, terminy, jakie należy spełnić

W projekcie ustawy (zmieniany art. 2 pkt 6) doprecyzowano definicję EDM, tak aby obok dokumentów umożliwiających usługobiorcy uzyskanie od usługodawcy świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju (dokumenty przetwarzane na platformie P1 tj. recepta i skierowanie) objęła również dokumenty wytwarzane w podmiotach leczniczych, a następnie   indeksowane na platformie P1 i określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ustawy (zamiast kategorii dokumentacji medycznej indywidualnej). Od 1 stycznia 2019 r. planuje się wprowadzenie obligatoryjnego obowiązku stosowania trzech wystandaryzowanych dokumentów, tj.: karty informacyjnej leczenia szpitalnego, karty odmowy przyjęcia do szpitala, informacji pisemnej lekarza specjalisty dla lekarza kierującego. Kolejne wystandaryzowane w ramach PIK HL7 CDA dokumenty będą wprowadzane sukcesywnie przez nowelizację ww. rozporządzenia.

Zyskaj darmowy dostęp do portalu serwiszoz.pl. Gwarantujemy, że znajdziesz na nim odpowiedzi na nurtujące Cię pytania! Nic za to nie zapłacisz. Zarejestruj się. To zajmie tylko 15 sekund!>>

Dodatkowo należy zauważyć że, w ramach PIK HL7 CDA v.1.2 udostępniony został bazowy polski dokument medyczny w formacie HL7 CDA pozwalający na tworzenie zgodnie z Polską Implementacją Krajową dowolnych elektronicznych dokumentów medycznych. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia rekomenduje, aby w przypadku konieczności opracowania nowego szablonu elektronicznego dokumentu medycznego niewymienionego w rozporządzeniu korzystać z szablonu bazowego oraz ponad 200 szablonów umożliwiających samodzielne tworzenie przez implementatorów kolejnych szablonów dokumentów, stosując się do zasad określonych w dokumentacji technicznej opublikowanej na stronie BIP Ministerstwa Zdrowia (Instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA).

Projekt ustawy doprecyzowuje również obowiązek stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. W zmienianym art. 11 zaproponowano dodanie przepisu, zgodnie z którym EDM jest prowadzona przez usługodawców w formatach zamieszczonych w BIP MZ (dodawany ust. 1a). Z kolei dodawany ust. 1b wskazuje, że usługodawcy są obowiązani dokonywać wymiany EDM, zawartej w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 13 ustawy, zgodnie ze standardami wymiany dokumentacji medycznej zamieszczonymi w BIP Ministerstwa Zdrowia.

Nowelizacja ustawy zakłada również zróżnicowanie terminów wchodzenia w życie obowiązków związanych z EDM. Zmieniany art. 56 ustawy wprowadza następujące daty:

1. w odniesieniu do recepty:
   • obowiązek zgłoszenia przez usługodawców do CSIOZ gotowości podłączenia swoich systemów do platformy P1 – do 31 grudnia 2018 r.;
   • obowiązek wystawiania recepty w postaci elektronicznej – od 1 stycznia 2020 r.;
2. w odniesieniu do skierowania:
   • obowiązek zgłoszenia przez usługodawców do CSIOZ gotowości podłączenia swoich systemów do platformy P1- do 30 czerwca 2019 r.;
   • obowiązek wystawiania skierowania w postaci elektronicznej – od 1 stycznia 2021 r.;
3. pozostała EDM(tj. dokumenty wskazane w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 13 ustawy):
   • obowiązek prowadzenia w postaci elektronicznej – od 1 stycznia 2019 r.;
   • obowiązek zgłoszenia przez usługodawców do CSIOZ gotowości podłączenia swoich systemów do platformy P1 w zakresie wymiany EDM za pośrednictwem SIM – do 31 grudnia 2019 r.;
   • obowiązek wymiany za pośrednictwem Platformy P1 – od 1 stycznia 2021 r.

Ponadto projekt ustawy wyraźne przesądza (ze względu na liczne wątpliwości), że EDM może być prowadzona i wymieniana również poza platformą P1.

Poniżej znajduje się wykaz szablonów dokumentów medycznych zawartych w PIK HL7 CDA:

Grupa pierwsza – Dokumenty przetwarzane na platformie P1

status w trakcie tworzenia

1. eRecepta

• Szablon CDA dokumentu recepty
• Szablon CDA dokumentu recepty wystawionej przez farmaceutę w aptece
• Szablon CDA dokumentu recepty na import docelowy
• Szablon CDA dokumentu recepty spełniającej wymagania związane z refundacją

2. eSkierowanie

• Szablon CDA dokumentu skierowania
• Szablon CDA dokumentu skierowania do szpitala psychiatrycznego
• Szablon CDA dokumentu skierowania do uzdrowiska
• Szablon CDA dokumentu skierowania do zakładu opiekuńczego
• Szablon CDA dokumentu skierowania na pielęgniarską opiekę długoterminową
• Szablon CDA dokumentu skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Grupa druga – dokumenty indeksowane na platformie P1

wytwarzane na podstawie jednostkowych danych medycznych przetwarzanych w systemach informatycznych podmiotów wykonujących działalność leczniczą – status aktywny

1. Karta informacyjna leczenia szpitalnego

• Szablon CDA dla karty informacyjnej leczenia szpitalnego

2. Karta odmowy przyjęcia do szpitala

• Szablon CDA karty odmowy przyjęcia do szpitala

3. Konsultację lekarską (informacji pisemnej lekarza specjalisty dla lekarza kierującego)

• Szablon CDA dokumentu konsultacji lekarskiej

Poniższe dokumenty są zawarte w PIK HL7 CDA i są możliwe do prowadzenia przez usługodawców w postaci elektronicznej:

4. Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej – zawiera szablony dokumentów:

• Karta oceny stanu pacjenta,            

Szablon CDA dokumentu karty pielęgniarskiej oceny stanu pacjenta

• Karta wywiadu pielęgniarskiego,

Szablon CDA karty wywiadu pielęgniarskiego

• Raport pielęgniarski,

Szablon CDA wpisu do raport pielęgniarskiego

• Zalecenia pielęgniarskie przy wypisie ze szpitala,

Szablon CDA dokumentu karty pielęgniarskiej oceny stanu pacjenta

5. Opis badania diagnostycznego,

Szablon CDA dla dokumentu opisu badania

6. Sprawozdanie z badania laboratoryjnego,

Szablon CDA sprawozdania z badania laboratoryjnego

7. Protokół operacyjny,

Szablon CDA  dla protokołu operacyjnego

8. Wpis do karty uodpornienia,

Szablon CDA dokumentu wpisu do karty uodpornienia

9. Szablon bazowy

Szablon CDA dokumentu bazowego

Źródło: Ministerstwo Zdrowia