Co musi się znaleźć w dokumentacji medycznej przy wypisie na żądanie

Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, która reguluje te kwestie, przewiduje, że pacjent występujący z żądaniem wypisania na własne żądanie, jest informowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych.

Taki pacjent składa pisemne oświadczenie o wypisaniu na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej. Przepisy zatem lakonicznie wskazują zakres informacji obowiązkowych przy wypisie na żądanie.

W zasadzie można stwierdzić, że ma być poinformowany o następstwach zaprzestania diagnozowania i leczenia. Na pierwszy rzut oka można zauważyć, że nie określono precyzyjnie, jak należy poinformować pacjenta.

W orzecznictwie sądowym zwracano uwagę, że informacja taka powinna być adekwatna do wiedzy lekarzy, opartej na wynikach wykonanych u pacjenta badań.

Wskazywano też, że lekarz nie ma obowiązku przewidywać wszelkich możliwych zagrożeń (wyrok SO w Nowym Sączu z 9 grudnia 2020 r., sygn. akt III Ca 722/20).

Ponieważ kwestie te coraz częściej pojawiają się w sporach sądowych, sugeruję, żeby na wypisie na żądanie pacjenta umieszczać kilka informacji, które zawsze będą mieć znaczenie:

• informację o wypisie na własne żądanie – żeby było wiadomo, że to pacjent zdecydował o zakończeniu hospitalizacji;

• ocenę kontaktu słowno-logicznego z pacjentem – warto podkreślić, że można wypisać jedynie tych, którzy mają ten kontakt zachowany. Bez zawarcia tej informacji w dokumentacji medycznej lub w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego pacjent lub jego rodzina może w razie sporu sądowego argumentować, że pacjent nie zrozumiał, był splątany, bólowy itp.;
  
  
• wskazanie, że procesu diagnostycznego lub leczniczego nie zakończono i zalecane oraz możliwe jest jego podjęcie w każdym momencie – żeby pacjent nie mógł powiedzieć, że nie miał świadomości braku zakończenia procesu diagnostyczno-leczniczego albo, że nie wiedział, iż ma możliwość zmiany zdania;
  
  
• wskazanie możliwych następstw przerwania procesu diagnostyczno-leczniczego (zwłaszcza tych groźnych: udar, zawał, amputacja kończyny) z podkreśleniem możliwości wystąpienia zgonu (wtedy, gdy to jest odpowiednie do danego stanu klinicznego);
  
  
• zaznaczenie, że wskazane możliwe następstwa są przykładowe i niekompletne, ponieważ przerwanie procesu diagnostyczno-leczniczego nie daje pełnego obrazu stanu zdrowia pacjenta.

Wypisanie się pacjenta na własne żądanie jest możliwe, nawet wtedy, gdy procesu diagnostyczno-leczniczego nie zakończono.

Zawsze jednak należy w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego opisać konsekwencje tej decyzji dla pacjenta.