Czy w sytuacjach awaryjnych na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego może się podpisać jedynie rezydent

Zasady sporządzania wypisu ze szpitala określono w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 

Zgodnie z tym rozporządzeniem historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera: 

„1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań; 2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących […]; 3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej […]; 4) epikryzę; 5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala […]; 6) datę wypisu”.

Jak widać przepis nie wskazuje, kto może się podbić pod historią choroby w części dotyczącej wypisania pacjenta. Należy zatem wnosić, że w historii choroby, w części dotyczącej wypisania ze szpitala, może wpisać się każdy lekarz, udzielający świadczeń zdrowotnych na danym oddziale.

Pytający odnosi się do karty informacyjnej leczenia szpitalnego, którą wystawia lekarz wypisujący pacjenta z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby albo w karcie noworodka. 

W odniesieniu do karty informacyjnej leczenia szpitalnego określono zasady jej podpisywania w §  24 ust. 2, który brzmi: „Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony”. 

Oznacza to, że na karcie informacyjnej zasadniczo muszą się znaleźć dwa podpisy: lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem ewentualnie lekarza przez niego upoważnionego (np. zastępcy ordynatora). Przepis nie przewiduje w tym zakresie żadnych wyjątków. Innymi słowy, na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego muszą być dwie rubryki: lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem, które powinny być podpisane. 

Nie widzę natomiast przeszkód, co do tego, żeby lekarzem wypisującym i lekarzem kierującym oddziałem (czy też lekarzem upoważnionym przez kierującego oddziałem) był jeden i ten sam lekarz. W takiej sytuacji musi się jednak podpisać w obu miejscach.

Niezależnie od sytuacji (awaryjnej, zwykłej) lekarz-rezydent ma obowiązek się podbić na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, jeżeli ją wystawia. Na tej karcie musi jednak podbić się także lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. Nie ma przeszkód prawnych, żeby lekarz rezydent był upoważniony przez lekarza kierującego oddziałem do podbijania w jego imieniu karty informacyjnej leczenia szpitalnego.