Jaka jest wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy”

/appFiles/site_102/images/autor/z387jKbqh4ZngyN.jpeg

Autor: Radosław Tymiński

Dodano: 2 listopada 2017

Jaka jest wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy”

W przychodni panuje dość powszechny zwyczaj wpisywania informacji w rodzaju: „kaszel od 2 dni, poza tym w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” lub „w badaniu ogólnopediatrycznym zdrowy – można szczepić”. Czy wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” ma wartość dowodową?

Zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 5 lit. a) rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej w dokumentacji medycznej z wizyty pacjenta należy zamieścić „opis udzielonych świadczeń zdrowotnych”. Jak przyjmuje się w praktyce, opis udzielonych świadczeń zdrowotnych powinien wymieniać wszystkie świadczenia zdrowotne udzielone pacjentowi, a więc powinien obejmować elementy badania podmiotowego i przedmiotowego. Patrząc już więc tylko z punktu widzenia spełnienia przez dokumentację medyczną wymogów formalnych, wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” jest niezgodny z przepisami, ponieważ nie dokumentuje ani badania podmiotowego, ani przedmiotowego.

Odnosząc się zaś do wartości dowodowej takiego wpisu, to zwracam uwagę, że podstawą do wydania przez biegłych sądowych opinii w sprawie prawidłowości postępowania lekarza w danej sytuacji klinicznej jest ocena adekwatności badania do zgłaszanych objawów i ocena trafności wydanych zaleceń do ustalonych w badaniu dolegliwości. W tym sensie wpis „w badaniu ogólnolekarskim – zdrowy” nie dokumentuje wykonanych przez lekarza czynności (badań), więc nie pozwala na pozytywną ocenę jego postępowania. Z tego powodu odradzam posługiwanie się tego typu wpisami, ponieważ w praktyce nie dowodzą one tego, że lekarz prawidłowo zbadał pacjenta.

Podsumowując, wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” jest bardzo niska. Prawidłowy wpis powinien zawierać informacje o dolegliwościach zgłaszanych przez pacjenta – wykonanych badaniach, weryfikujących zgłaszane dolegliwości lub ustalających ich przyczynę – wydanych zaleceniach adekwatnych do zgłaszanych dolegliwości i wniosków, płynących z wykonanych badań.

Autor: Radosław Tymiński Wpis pochodzi z bloga prawa lekarza, dokumentacja medyczna

Nie masz jeszcze konta?

Zamów pełny dostęp do portalu


SPRAWDŹ OFERTĘ

Chcesz przetestować nasze usługi?

Załóż konto testowe na 24 godziny


ZAŁÓŻ KONTO TESTOWE NA 24 GODZINY

Pełny dostęp do portalu to:

  • Aktualność tematów
  • Szeroki zasób informacji eksperckich
  • Porady ekspertów za pośrednictwem e-maila
  • Gotowe rozwiązania najistotniejszych problemów
Sprawdź »
Umowy terminowe
Szkolenie otwarte Ochrona zdrowia

Dokumentacja RODO w placówce medycznej. Czy jesteśmy przygotowani na kontrolę?

Warszawa 29.października.2018

Praktyka stosowania RODO w placówkach medycznych.

Czytaj więcej   »

Umowy terminowe
Szkolenie otwarte Ochrona zdrowia

Elektroniczna dokumentacja medyczna i e-ZLA w 2018 i 2019 roku

Warszawa 28.listopada.2018

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Czytaj więcej   »

Spis treści Czytaj e-wydanie