Jaka jest wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy”

/appFiles/site_102/images/autor/z387jKbqh4ZngyN.jpeg

Autor: Radosław Tymiński

Dodano:

Jaka jest wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy”

W przychodni panuje dość powszechny zwyczaj wpisywania informacji w rodzaju: „kaszel od 2 dni, poza tym w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” lub „w badaniu ogólnopediatrycznym zdrowy – można szczepić”. Czy wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” ma wartość dowodową?

Zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 5 lit. a) rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej w dokumentacji medycznej z wizyty pacjenta należy zamieścić „opis udzielonych świadczeń zdrowotnych”. Jak przyjmuje się w praktyce, opis udzielonych świadczeń zdrowotnych powinien wymieniać wszystkie świadczenia zdrowotne udzielone pacjentowi, a więc powinien obejmować elementy badania podmiotowego i przedmiotowego. Patrząc już więc tylko z punktu widzenia spełnienia przez dokumentację medyczną wymogów formalnych, wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” jest niezgodny z przepisami, ponieważ nie dokumentuje ani badania podmiotowego, ani przedmiotowego.

Odnosząc się zaś do wartości dowodowej takiego wpisu, to zwracam uwagę, że podstawą do wydania przez biegłych sądowych opinii w sprawie prawidłowości postępowania lekarza w danej sytuacji klinicznej jest ocena adekwatności badania do zgłaszanych objawów i ocena trafności wydanych zaleceń do ustalonych w badaniu dolegliwości. W tym sensie wpis „w badaniu ogólnolekarskim – zdrowy” nie dokumentuje wykonanych przez lekarza czynności (badań), więc nie pozwala na pozytywną ocenę jego postępowania. Z tego powodu odradzam posługiwanie się tego typu wpisami, ponieważ w praktyce nie dowodzą one tego, że lekarz prawidłowo zbadał pacjenta.

Podsumowując, wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” jest bardzo niska. Prawidłowy wpis powinien zawierać informacje o dolegliwościach zgłaszanych przez pacjenta – wykonanych badaniach, weryfikujących zgłaszane dolegliwości lub ustalających ich przyczynę – wydanych zaleceniach adekwatnych do zgłaszanych dolegliwości i wniosków, płynących z wykonanych badań.

Autor: Radosław Tymiński Wpis pochodzi z bloga

Nie masz jeszcze konta?

Zamów pełny dostęp do portalu


SPRAWDŹ OFERTĘ

Chcesz przetestować nasze usługi?

Załóż konto testowe z dostępem na 5 dni


ZAŁÓŻ KONTO TESTOWE NA 5 DNI

Pełny dostęp do portalu to:

  • Aktualność tematów
  • Szeroki zasób informacji eksperckich
  • Porady ekspertów za pośrednictwem e-maila
  • Gotowe rozwiązania najistotniejszych problemów
Sprawdź »
Umowy terminowe
Szkolenie otwarte Ochrona zdrowia

Jak zarządzać ryzykiem w ujęciu ISO 9001:2015 w ochronie zdrowia-praktyczne warsztaty

Warszawa 27.listopada.2017

Jak zarządzać ryzykiem w ujęciu ISO 9001:2015 w ochronie zdrowia

Czytaj więcej   »


Odbierz e-book w
prezencie!

Jak przygotować rejestratorki do obsługi pacjentów?

Spis treści Czytaj e-wydanie