Jaka jest wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy”

W przychodni panuje dość powszechny zwyczaj wpisywania informacji w rodzaju: „kaszel od 2 dni, poza tym w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” lub „w badaniu ogólnopediatrycznym zdrowy – można szczepić”. Czy wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” ma wartość dowodową?

Zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 5 lit. a) rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej w dokumentacji medycznej z wizyty pacjenta należy zamieścić „opis udzielonych świadczeń zdrowotnych”. Jak przyjmuje się w praktyce, opis udzielonych świadczeń zdrowotnych powinien wymieniać wszystkie świadczenia zdrowotne udzielone pacjentowi, a więc powinien obejmować elementy badania podmiotowego i przedmiotowego. Patrząc już więc tylko z punktu widzenia spełnienia przez dokumentację medyczną wymogów formalnych, wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” jest niezgodny z przepisami, ponieważ nie dokumentuje ani badania podmiotowego, ani przedmiotowego.

Odnosząc się zaś do wartości dowodowej takiego wpisu, to zwracam uwagę, że podstawą do wydania przez biegłych sądowych opinii w sprawie prawidłowości postępowania lekarza w danej sytuacji klinicznej jest ocena adekwatności badania do zgłaszanych objawów i ocena trafności wydanych zaleceń do ustalonych w badaniu dolegliwości. W tym sensie wpis „w badaniu ogólnolekarskim – zdrowy” nie dokumentuje wykonanych przez lekarza czynności (badań), więc nie pozwala na pozytywną ocenę jego postępowania. Z tego powodu odradzam posługiwanie się tego typu wpisami, ponieważ w praktyce nie dowodzą one tego, że lekarz prawidłowo zbadał pacjenta.

Podsumowując, wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” jest bardzo niska. Prawidłowy wpis powinien zawierać informacje o dolegliwościach zgłaszanych przez pacjenta – wykonanych badaniach, weryfikujących zgłaszane dolegliwości lub ustalających ich przyczynę – wydanych zaleceniach adekwatnych do zgłaszanych dolegliwości i wniosków, płynących z wykonanych badań.

Autor: Radosław Tymiński Wpis pochodzi z bloga prawa lekarza, dokumentacja medyczna

Uzyskaj nieograniczony
dostęp do SerwisZOZ.pl

  • Aktualne informacje o zmianach prawnych
  • Indywidualne konsultacje e-mail z ekspertem (odpowiedź w 48 h)
  • Bazę 3500 porad ekspertów, gotowych wzory dokumentów i procedur
UZYSKAJ NIEOGRANICZONY DOSTĘP

Uzyskaj bezpłatny 24-godzinny dostęp do SerwisZOZ.pl

aktywuj dostęp testowy