Elektroniczna dokumentacja  medyczna - sprawdź, co jest poważnym problemem

Częstym błędem jest utożsamianie elektronicznego rekordu medycznego z elektroniczną dokumentacją medyczną. Elektroniczny rekord medyczny to nic innego jak elektroniczny zapis w bazie danych medycznych, który może być modyfikowalny. Operacja taka może, ale nie musi, pociągać za sobą pozostawienia śladów takich działań przez administratora bazy.

Elektroniczna dokumentacja medyczna powinna natomiast nieść - obok informacji medycznej - wartość dowodową, tj. poświadczać, że opisy stanu chorego lub wykonania świadczenia zdrowotnego wpisano w konkretnym dniu, o określonej godzinie, przez daną osobę. Elektroniczny dokument medyczny musi więc mieć cechę wiarygodności, integralności oraz spójności. Musi też umożliwić jego odczytanie za pośrednictwem systemów informatycznych funkcjonujących w różnych podmiotach leczniczych, wygenerowanie go w formacie XML i PDF.

Zyskaj darmowy dostęp do portalu serwiszoz.pl. Gwarantujemy, że znajdziesz na nim odpowiedzi na nurtujące Cię pytania! Nic za to nie zapłacisz. Zarejestruj się. To zajmie tylko 15 sekund!>>

Rozporządzenie o dokumentacji medycznej większości danym medycznym gromadzonym w placówce opieki zdrowotnej, a więc elektronicznym rekordom medycznym nadaje status dokumentacji medycznej. O ile w przypadku takich dokumentów, jak karta informacyjna z leczenia szpitalnego lub protokołu operacyjnego nie ma większych wątpliwości, że dokumentują one czynności mające znaczenie prawne, o tyle w przypadku dokumentacji zbiorczej albo dokumentacji indywidualnej, takiej jak karta monitorowania bólu, karta czynności pielęgniarskich takie wątpliwości już są.

W praktyce podpisywanie każdego wpisu do np. karty monitorowania bólu albo księgi przyjęć za pomocą podpisu elektronicznego oraz odkładanie takiego dokumentu po każdym wpisie do archiwum elektronicznego, chociaż technicznie wykonalne jest nieergonomiczne i pozbawione sensu. Z problemem tym spotykają się kierujący placówkami podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Podstawowym dokumentem w takiej placówce opieki zdrowotnej jest księga zdrowia i choroby. Księga taka składa się z wielu wpisów obejmujących niekiedy całe życie pacjenta. Gdyby trzymać się przepisów rozporządzenia o dokumentacji medycznej, to w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, po każdej wizycie lekarskiej lekarz musiałby wygenerować księgę zdrowia i choroby obejmującą wszystkie wpisy od początku jej istnienia w postaci XML i PDF podpisać elektronicznie i odłożyć do archiwum. Takie rozwiązanie wydaje się absurdalne, ale czytając przepisy, tak należałoby zrobić. Sytuacja nie byłaby tak skomplikowana, gdyby rozporządzenie o dokumentacji medycznej przewidywałoby funkcjonowanie dokumentu indywidualnego pod nazwą karta wizyty ambulatoryjnej, a księga zdrowia i choroby byłaby swoistym zbiorem takich kart. A zatem kluczową sprawą w kontekście elektronicznej dokumentacji medycznej jest uregulowanie i wyjaśnienie zasad tworzenia elektronicznych dokumentów medycznych, które składają się z chronologicznie uporządkowanych wpisów powstających w różnym czasie (np. historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualna opieki prowadzonej przez położną, karta gorączkowa, karta zleceń lekarskich, karta przebiegu ciąży) oraz wyraźne rozdzielenie dokumentów, które mają znaczenie prawne od zbiorów danych (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego) czy zbiorów, które mogłyby być gromadzone tylko jako zapisy w bazie danych, czyli w postaci elektronicznych rekordów medycznych (np. karta gorączkowa, karta monitorowania bólu).  Nowelizacja z 9 października 2015 r. wprowadziła przepisy definiujące elektroniczną dokumentację medyczną jako dokumentacje indywidualną z wyłączeniem skierowań dotyczących świadczeń finansowanych ze środków prywatnych, przy czym ich formaty – w odniesieniu do konkretnych dokumentów - będą zamieszczane w BIP Ministerstwa Zdrowia. Innymi słowy w terminie określonym w ustawie podmioty lecznicze będą miały obowiązek tworzyć tylko te dokumenty w postaci elektronicznej, które wyraźnie wskaże Ministerstwo Zdrowia.